Okiem farmaceuty klinicznego: złośliwy zespół neuroleptyczny

Złośliwy zespół neuroleptyczny (ZZN) będący stanem zagrażającym życiu zbierał swoje żniwo głównie na przełomie lat 60. i 70. kiedy to śmiertelność sięgała ponad 70 procent. Obecnie ze względu na większą świadomość dotyczącą stosowania leków neuroleptycznych szacuje się, że występuje u maksymalnie 3 procent pacjentów. Jednak to zmniejszone ryzyko czasem usypia kliniczną czujność. W takiej sytuacji to właśnie farmaceuta może pomóc w spojrzeniu na pacjenta przez pryzmat przyjmowanych leków.

Czym jest ZZN i jak się objawia?

ZZN jest groźnym działaniem niepożądanym leków neuroleptycznych. Choć nie znamy do końca patomechanizmu jego powstawania, wiodąca teoria sugeruje, że wynika on z blokady receptorów dopaminergicznych. Lista związanych z nim substancji obejmuje zarówno neuroleptyki typowe i atypowe (haloperidol, klozapina, olanzapina, risperidon), leki przeciwwymiotne (metoklopramid, prometazyna), jak i leki stosowane w chorobie Parkinsona (L-Dopa, agoniści receptora dopaminergicznego).

Kluczowe objawy to:

  • Znacząca zmiana stanu psychicznego: agitacja, zmieszanie, delirium, katatonia do śpiączki włącznie;
  • Sztywność mięśniowa: od zlokalizowanej do uogólnionej, może pojawić się drżenie, dystonia, dyskineza;
  • Hipertermia: temperatura ciała powyżej 38 stopni, ale może sięgać nawet ponad 40 stopni;
  • Zaburzenia autonomiczne: tachykardia lub inne zaburzenia rytmu serca, wysokie ciśnienie, obfite poty;
  • Odchylenia w badaniach laboratoryjnych: najbardziej charakterystyczny jest wzrost kinazy kreatyninowej (zazwyczaj powyżej 1000 IU/L), ponadto może występować leukocytoza, zwiększone wartości mleczanów i transaminaz wątrobowych, hipomagnezemia, hiperkaliemia, kwasica metaboliczna, wysokie wartości kreatyniny (ostra niewydolność nerek w wyniku rabdomiolizy), niskie wartości żelaza;

Zdarza się, że objawy są mało specyficzne lub występuje jeden, izolowany czynnik spośród tych wymienionych. Z praktycznego punktu widzenia stawia się diagnozę jeśli występują przynajmniej dwa powyższe czynniki. Dużą trudność stanowi również odróżnienie ZZA od innych stanów klinicznych, zwłaszcza gdy chory trafia na SOR. Dlatego tak ważne jest multidyscyplinarne spojrzenie by potwierdzić diagnozę. W objawach pacjenta możemy dopatrywać się zespołu serotoninowego, złośliwej hipertermii. Z kolei mikrobiolog może sugerować infekcję ośrodkowego układu nerwowego.

To ZZA: i co dalej?

Dwie główne zasady: natychmiastowe odstawienie leku neuroleptycznego (na okres przynajmniej 2 tygodni) lub ponowne włączenie leku stosowanego w chorobie Parkinsona. Farmaceuta będąc na oddziale powinien zidentyfikować leki potencjalnie przyczyniające się do ZZA i co najważniejsze, także z punktu widzenia skuteczności samej terapii  – dbać o pozyskanie informacji o stosowaniu, poprawne dawkowanie i dostępność leków parkinsonowskich by nie doszło do żadnych przeoczeń. Taki stan może zagrażać życiu.

„Farmaceuta będąc na oddziale powinien zidentyfikować leki potencjalnie przyczyniające się do ZZA (…)”

Z tego względu pacjent potrzebuje monitorowania wydolności krążeniowej i oddechowej, opanowania wysokiej temperatury i ciśnienia, intensywnego nawadniania, profilaktycznego stosowania heparyny drobnocząsteczkowej. W przypadku silnego pobudzenia dopuszczalne jest użycie benzodiazepin. Należy zadbać by każdy z tych kroków był dopełniony.

Odrobina własnych doświadczeń

Czasem już pierwsze zasłyszane urywki informacji o pacjencie („ze szpitala psychiatrycznego, gorączka, sztywność”) wzbudzają podejrzliwość. To okazja dla farmaceuty by włączyć się w dyskusję i wspólnie przeanalizować dany przypadek kliniczny. Nie należy uparcie dążyć do postawienia diagnozy ZZA i dopatrywać się jej w każdym pacjencie, ale wtoczyć tezę na stół obrad i być niejako jej obrońcą.

„(…) To okazja dla farmaceuty by włączyć się w dyskusję i wspólnie przeanalizować dany przypadek kliniczny.”

Aktywne włączenie się w proces leczenia spowoduje, że w kolejnej sytuacji inni członkowie zespołu zwrócą się o pomoc z większym poczuciem zaufania i być może uda się uniknąć przekazywania pacjenta pod opiekę różnych specjalistów, którzy również mogą mieć problem z postawieniem właściwego rozpoznania. Niekiedy nie dzieje się absolutnie nic…aż nagle pojawiają się dwa przypadki, jeden za drugim. Właśnie dlatego potrzebne jest czujne oko farmaceuty w zespole.

Podobał się artykuł? Podziel się!
Share on Facebook
Facebook
Share on LinkedIn
Linkedin
Tweet about this on Twitter
Twitter
Share on Google+
Google+
Email this to someone
email

Kamila Urbańczyk

Absolwentka Wydziału Farmaceutycznego Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. Farmaceutka kliniczna pracująca na oddziałach jednego z wrocławskich szpitali.