Hiperkalcemia jest częstym powikłaniem metabolicznym w przebiegu zaawansowanej choroby nowotworowej. Występuje u 2-30% pacjentów, w zależności od rodzaju nowotworu i stadium choroby. Może wystąpić praktycznie przy każdym rodzaju nowotworu. Najczęściej obserwuje się ją w przypadku szpiczaka mnogiego, raka piersi, płuc i nerek.
Zbyt wysoki poziom wapnia we krwi może powodować różnorodne objawy. Najczęściej w obrębie układu pokarmowego, nerwowego i nerek. W zależności od stopnia zaawansowania hiperkalcemii, szybkości jej rozwoju oraz specyfiki samego nowotworu, mogą wystąpić zarówno łagodne dolegliwości, takie jak zaburzenia żołądkowo-jelitowe i zmęczenie, jak i poważniejsze powikłania, np. silne odwodnienie w wyniku rozwoju nerkopochodnej moczówki prostej, uszkodzenie nerek, zaburzenia świadomości czy śpiączka.
- Czytaj także: Rotacja opioidów w terapii przewlekłego bólu
Hiperkalcemia – na czym polega terapia?
Celem leczenia hiperkalcemii jest zarówno normalizacja stężenia wapnia, jak i eliminacja przyczyny leżącej u podstaw tego zaburzenia. Ostateczny sukces terapii zależy od skutecznego leczenia choroby nowotworowej.
Obniżenie stężenia wapnia we krwi można osiągnąć poprzez:
- przywrócenie objętości krwi i stymulację wydalania wapnia przez nerki (obfite nawadnianie chorego),
- zmniejszenie uwalniania wapnia z kości (bisfosfoniany, denosumab, kalcytonina),
- hamowanie wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego (glikokortykosteroidy),
- eliminację wapnia poprzez dializę (w niektórych przypadkach).
Hiperkalcemia – leczenie pierwszego rzutu
W hiperkalcemii, podanie dożylnych płynów izotonicznych, np. soli fizjologicznej, umożliwia szybkie zwiększenie objętości krwi i poprawę perfuzji tkanek. Jest to niezbędne do czasu rozpoczęcia działania leków hamujących resorpcję kości oraz wdrożenia leczenia przyczynowego. Należy monitorować pacjentów pod kątem przeciążenia płynowego, zwłaszcza podczas podawania dużych objętości. Chociaż rutynowe stosowanie furosemidu nie jest tutaj zalecane, może być indywidualnie rozważane u pacjentów, np. z niewydolnością serca czy nerek.
W ciężkich przypadkach hiperkalcemii, w celu szybkiego obniżenia stężenia wapnia, uzupełniająco podaje się kalcytoninę, ale z uwagi na rozwój tachyfilaksji, jej stosowanie ograniczone jest do 72 h.
Leczenie antyresorpcyjne w świetle nowych badań
Międzynarodowe Towarzystwo Endokrynologiczne (Endocrine Society) rekomenduje obecnie denosumab jako leczenie pierwszego rzutu w hiperkalcemii związanej z nowotworem (zastosowanie off-label). Siła tych zaleceń jest jednak ograniczona, gdyż bazują one na danych pośrednich, dotyczących ryzyka złamań i innych powikłań kostnych, a także na porównaniu profili bezpieczeństwa leków.
Denosumab wykazuje silniejsze działanie hamujące resorpcję kości, co może przekładać się na większą skuteczność w leczeniu hiperkalcemii. W porównaniu do bisfosfonianów dożylnych denosumab charakteryzuje się korzystniejszym profilem bezpieczeństwa. Zwłaszcza pod względem częstości występowania reakcji infuzyjnych i uszkodzeń nerek. Dodatkową zaletą denosumabu jest możliwość podskórnego podawania oraz stosowania u pacjentów z zaawansowaną niewydolnością nerek, choć wiąże się to z większym ryzykiem hipokalcemii.
Hiperkalcemia– na co jeszcze warto zwrócić uwagę?
Przed podaniem dożylnych bisfosfonianów niezbędna jest dokładna ocena funkcji nerek. Preparaty te są przeciwwskazane u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min). W przypadku łagodnej lub umiarkowanej niewydolności nerek (klirens kreatyniny 30-60 ml/min) konieczne jest dostosowanie dawkowania oraz wydłużenie czasu infuzji, aby zminimalizować ryzyko nefrotoksyczności.
Stosowanie leków zmniejszających resorpcję kości wiąże się z ryzykiem rozwoju martwicy kości szczęki, która jest rzadkim, ale niezmiernie uciążliwym powikłaniem, mocno obniżającym jakość życia pacjenta. W związku z tym warto każdorazowo zachęcać pacjentów do utrzymywania właściwej higieny jamy ustnej, regularnych wizyt stomatologicznych, a także rzucenia palenia i abstynencji alkoholowej. Wszelkie niepokojące objawy, takie jak rozchwianie zębów, ból lub obrzęk, niegojące się nadżerki w jamie ustnej albo wydzielina, powinny skłonić do niezwłocznej konsultacji lekarskiej, aby zapobiec dalszym powikłaniom. Aby zmniejszyć ryzyko hipokalcemii związanej z leczeniem antyresorpcyjnym zaleca się kontrolę poziomu witaminy D i ewentualną suplementację. Identyfikacja leków nefrotoksycznych lub podwyższających poziom wapnia we krwi może zoptymalizować opiekę nad pacjentem onkologicznym z hiperkalcemią.
Autor: mgr farm. Beata Rychlewska-Kłaput
Bibliografia:
[1] E. Almuradova i I. Cicin, „Cancer-related hypercalcemia and potential treatments”, Front. Endocrinol., t. 14, mar. 2023, doi: 10.3389/fendo.2023.1039490.
[2] G. El-Hajj Fuleihan i in., „Treatment of Hypercalcemia of Malignancy in Adults: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline”, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, t. 108, nr 3, s. 507–528, mar. 2023, doi: 10.1210/clinem/dgac621.
[3] N. Yarom i in., „Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw: MASCC/ISOO/ASCO Clinical Practice Guideline”, JCO, t. 37, nr 25, s. 2270–2290, wrz. 2019, doi: 10.1200/JCO.19.01186.
[4] A. Wutzl i in., „Osteonecrosis of the jaws and bisphosphonate treatment in cancer patients”, Wien Klin Wochenschr, t. 118, nr 15–16, s. 473–478, sie. 2006, doi: 10.1007/s00508-006-0644-8.
[5] Charakterystyka Produktu Leczniczego Osporil inj.
[6] Charakterystyka Produktu Leczniczego Xgeva inj.
