Case study — antybiotyki

Epikryza

Na oddziale zostały podane następujące leki:

• Amiodarone 200 mg tabl. 1-0-1
• Clopidogrel 75 mg 1-0-0
• Enoxaparin 4000j 1-0-1
• Furosemide amp., 3x (8-13-18)
• Levothyroxine 125 mg 1-0-0
• Meropenem 1000 g 1-0-1
• Omeprazole 20 mg 1-0-0
• Pitavastatin 25 mg 0-0-1
• Spironolactone 50 mg 0-1-0
• Vancomycin 1000 mg 1-0-1
• Ramipril 10 mg 1-0-0
• Tramadol 50 mg 1-1-1
• Insulinum humanum R 8 j. 1-1-1

Z powodu narastających obrzęków włączono pacjentowi furosemid w pompie. Po tym czasie odnotowano spadek klirensu kreatyniny do wartości 44 ml/min/1,73m2 i wzrost stężenia meropenemu we krwi oraz wankomycyny włączonych zgodnie z posiewem.

Potencjalne interakcje lekowe

1. Omeprazol + klopidogrel

Omeprazol może osłabiać działanie przeciwpłytkowe klopidogrelu. Ten inhibitor pompy protonowej może zmniejszać ekspozycję na aktywny metabolit klopidogrelu. Zaleca się unikanie jednoczesnego stosowania z omeprazolem ze względu na możliwość zmniejszenia skuteczności leku przeciwpłytkowego. Jednak dane kliniczne sugerują, że unikanie takiego połączenia nie jest konieczne. Deksanzoprazol, rabeprazol lub pantoprazol mogą być alternatywnymi lekami o mniejszym ryzyku.

2. Levothyroksyna + amiodaron

Amiodaron może zmniejszać działanie terapeutyczne leków stosowanych w niedoczynności tarczycy. Należy monitorować skuteczność tych leków oraz objawy kliniczne niedoczynności tarczycy i/lub stężenie hormonu tyreotropowego (TSH) w surowicy, podczas rozpoczynania lub kończenia leczenia amiodaronem.

3. Klopidogral + Enoksyparyna

Leki przeciwpłytkowe (inhibitory P2Y12) mogą nasilać działanie przeciwzakrzepowe heparyn (drobnocząsteczkowych). Chociaż jednoczesne stosowanie inhibitorów P2Y12 i heparyny drobnocząsteczkowej (LMWH) jest wskazane w różnych sytuacjach klinicznych (np. w ostrych zespołach wieńcowych (nasz pacjent), zabiegach rewaskularyzacyjnych), terapia skojarzona może zwiększać ryzyko krwawienia. Należy monitorować pacjentów pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych podczas jednoczesnego stosowania tych leków.

4. Furosemid + wankomycyna + ramipril

Diuretyki pętlowe mogą nasilać nefrotoksyczne działanie wankomycyny. Należy je monitorować, jeśli rozpoczęto leczenie diuretykiem pętlowym lub zwiększono jego dawkę. Zaleca się wzmożone monitorowanie czynności nerek w przypadku jednoczesnego stosowania innych potencjalnie nefrotoksycznych leków takich jak np. inhibitory konwertazy angiotensyny.

Diuretyki pętlowe mogą nasilać hipotensyjne działanie inhibitorów konwertazy angiotensyny. Należy monitorować pacjenta pod kątem objawowego niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek, jeśli u pacjentów otrzymujących diuretyki pętlowe rozpoczyna się leczenie inhibitorem konwertazy angiotensyny (ACE). Zaleca się wyrównanie zmniejszonej objętości płynów poprzez przerwanie leczenia diuretykiem lub zmniejszenie jego dawki przed rozpoczęciem/zwiększeniem dawki inhibitora ACE. Jeśli nie można zmniejszyć dawki diuretyku (np. u pacjentów z niewydolnością serca), rozpoczęcie leczenia inhibitorami ACE od bardzo małych dawek i stopniowe zwiększanie dawek może zminimalizować tę interakcję.

Pacjenci stosujący również niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) mogą być szczególnie narażeni na ostre uszkodzenie nerek.

5. Ramipril + Enoksyparyna + Spironolakton

Heparyny (o małej masie cząsteczkowej) mogą nasilać hiperkaliemiczne działanie inhibitorów konwertazy angiotensyny. Należy rozważyć ścisłe monitorowanie stężenia potasu w surowicy u pacjentów otrzymujących inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE) w skojarzeniu z heparynami drobnocząsteczkowymi i spironolaktonem.

6. Meropenem + tramadol

Tramadol i meropenem mogą obniżać próg drgawkowy powodując drgawki. Czynnikiem ryzyka może być zaburzona czynność nerek czy wcześniejsze istniejące schorzenia neurologiczne (np. udar). Należy również zachować ostrożność i unikać równoczesnego stosowania leków obniżających próg drgawkowy

Leki obniżające próg drgawkowy to:

• Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny
• Wenlafaksyna
• Duloksetyna
• Bupropion
• Inhibitory MAO
• Buspiron
• Difenhydramina
• Steroidy
• Cyklosporyna
• Takrolimus
• Diklofenak
• Fluorochinolony
• Imipenem
• Winpocetyna

Zmieniona farmakokinetyka w wieku podeszłym

U osób starszych obserwujemy:

• zmniejszenie klirensu nerkowego:
  • spadek GFR fizjologiczny ok. 1 ml/min/rok po 40 r.ż.,
  • kreatynina może być „pozornie prawidłowa” przy małej masie mięśniowej.
• zmniejszona objętość dystrybucji leków hydrofilnych:
  • intensywna diureza + odwodnienie:
  • ↓ Vd,
  • ↑ stężenie maksymalne,
  • ↑ ryzyko toksyczności.

Jest to szczególnie istotne dla: meropenemu, wankomycyny czy enoksaparyny.

Podsumowanie

Wzrost stężenia antybiotyków mógł być podyktowany intensywnym leczeniem diuretycznym z powodu nasilających się obrzęków. Leczenie mogło skutkować zmniejszeniem objętości dystrybucji leku (odwodnienie) jak również potencjalnym działaniem nefrotoksycznym rampirilu + wankomycyny + furosemidu. Przy spadku eGFR istnieje możliwość wzrostu poziomu potasu, który należy monitorować. Z powodu pogarszającej się pracy nerek należało by zmienić dawkę leków zgodnie z oznaczonym stężeniem leków we krwi (TDM), a w przypadku braku możliwości zredukowanie dawek meropenemu do 1h na 12h, wankomycyny 1h na 24h.

Opracowała: mgr farm. Zofia Zarzycka

Bibliografia:

1. Woroń J. Leki miorelaksujące w praktyce klinicznej – dlaczego niezbędna jest indywidualizacja wyboru. Lekarz POZ. 2021;7(4):301–306.
2. Whalen K, Lerchenfeldt S, Giordano C. Lippincott Illustrated Reviews: Pharmacology. 8th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2025.
3. Lexi-Drugs Online [Internet]. Hudson (OH): Wolters Kluwer Clinical Drug Information, Inc.; 2026