REKLAMA
REKLAMA

Case study #9 – Osteoporoza

53-letnia pacjentka zgłosiła się do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego po upadku na śliskim chodniku i podparciu ręką. Zdiagnozowano złamanie kości przedramienia wymagające leczenia operacyjnego. Chorą przyjęto na Oddział Ortopedii i Traumatologii. Pacjentka cierpi na reumatoidalne zapalenie stawów, nadciśnienie tętnicze, zakrzepicę żył głębokich.

Pacjentka pali około 10 papierosów dziennie i nie nadużywa alkoholu. Morfologia krwi, badania biochemiczne w tym stężenia wapnia, fosforanów, fosfatazy zasadowej, kreatyniny, PTH (parathormonu) i TSH (hormonu tyreotropowego) prawidłowe.BMI (body mass index) 19 kg/m2.

 

Dotychczas stosowane leki:

REKLAMA
REKLAMA

Ramipril 2.5mg 0- 0 -1

Sulfasalazyna tabletki dojelitowe 500mg 2-0-2

Rivaroxaban 20mg 0-0-1

Omeprazol 40mg 1-0-0

Prednizolon 5mg 1-0-0

Naproxen 250mg doraźnie (max 1g dziennie)

Estradiol i noretysteron 50µg+140µg/24h system transdermalny – leczenie wstrzymane miesiąc wcześniej z powodu wystąpienia zakrzepicy żył głębokich

 

  1. Jakie czynniki ryzyka rozwoju osteoporozy występują u tej Pacjentki?

Istnieje wiele czynników ryzyka rozwoju osteoporozy obejmujących m.in. predyspozycje genetyczne, czynniki związane z dietą i aktywnością fizyczną, a także współistniejące choroby i przyjmowane leki (osteoporoza wtórna). U omawianej Pacjentki czynnikami ryzyka są płeć żeńska, niedobór estrogenów (stan pomenopauzalny, hormonalna terapia zastępcza przerwana ze względu na wystąpienie zakrzepicy), palenie tytoniu, współistniejąca choroba reumatyczna (RZS) i przewlekłe stosowanie glikokortykosteroidów.

Pomocnym dla zapoznania się z czynnikami ryzyka osteoporozy może być przyjrzenie się kalkulatorowi FRAX (Fracture Risk Assessment Tool). Narzędzie to pozwala obliczyć 10-letnie ryzyko wystąpienia złamania osteoprotycznego na podstawie oceny dwunastu najbardziej istotnych czynników ryzyka. Kalkulator FRAX jest stosowany jako jeden z elementów diagnozowania osteoporozy i podejmowania decyzji o wdrożeniu leczenia farmakologicznego.

Link do narzędzia FRAX: www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=po

 

Pacjentka przeszła operację pomyślnie. 12h po zabiegu włączono ponownie leczenie przeciwzakrzepowe rivaroxabanem (w dawce 20mg dziennie) i kontynuowano dotychczas stosowane doustnie leki z wyłączeniem ramiprilu i naproxenu. W okresie okołooperacyjnym podawano dożylnie paracetamol oraz tramadol, kontynuowane następnie doraźnie w formie doustnej.

3 miesiące wcześniej u Pacjentki wykonano badanie densytometryczne kości (Bone Mineral Density BMD) w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Badanie zostało zlecone w poradni reumatologicznej ze względu na przewlekle stosowanie glikokortykosteroidów. Pomiaru dokonano metodą absorpcjometrii podwójnej energii promieniowania rentgenowskiego (Dual Energy X-ray Absorptiometry – DXA) nie stwierdzając odchyleń od normy.

Pomimo braku potwierdzenia osteoporozy w badaniu densytometrycznym, ze względu na charakter złamania i istniejące liczne czynniki ryzyka, w szpitalu zdecydowano o wdrożeniu leczenia przeciwosteoporotycznego. Większość dostępnych wytycznych zaleca rozpoczęcie leczenia farmakologicznego u osób, u których doszło do złamania niskoenergetycznego (czyli powstałego na skutek niewielkiego urazu) nawet jeśli osteoporozy nie rozpoznano w badaniu densytometrycznym.

 

  1. Pacjentce zlecono alendronian 70mg raz w tygodniu. Jakich informacji należy udzielić odnośnie prawidłowego stosowania leku?

Informacje dotyczące sposobu przyjmowania leku:

  • Lek powinien być przyjmowany raz w tygodniu, w stałym wybranym przez pacjenta dniu
  • Ponieważ biodostępność alendronianu po podaniu doustnym jest bardzo niewielka, a pożywienie i inne leki mogą dodatkowo zmniejszać wchłanianie, konieczne jest przyjmowanie leku na pusty żołądek (najlepiej rano przed pierwszym posiłkiem lub w wyjątkowych okolicznościach minimum 2 godziny po posiłku)
  • Lek należy przyjąć popijając szklanką przegotowanej wody (wody mineralne ze względu na często wysoką zawartość wapnia nie są odpowiednie)
  • Tabletkę należy połknąć w całości, rozgryzanie lub rozgniatanie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem podrażnienia błony śluzowej jamy ustnej i przełyku
  • Po przyjęciu leku należy odczekać minimum 30 minut przed posiłkiem, napojem oraz przyjęciem innych leków.
  • Po połknięciu tabletki należy pozostać w pozycji siedzącej wyprostowanej lub stojącej przez minimum 30 minut
  • Jeśli pojawią się objawy podrażnienia przełyku (ból, trudności w połykaniu, zgaga) należy przerwać stosowanie leku i pilnie skontaktować się z lekarzem

 

Ostrzeżenia/dodatkowe informacje:

Istnieją udokumentowane przypadki rozwoju martwicy kości szczęki podczas leczenia doustnymi bisfosfonianami. Dlatego warto zalecać pacjentom, aby:

  • przed rozpoczęciem leczenia bisfosfonianami lub niezwłocznie po jego rozpoczęciu zgłosili się do dentysty na przegląd i ewentualne leczenie
  • dbali o zachowanie właściwej higieny jamy ustnej w trakcie leczenia
  • pilnie zgłaszali niepokojące objawy w obrębie jamy ustnej (ból zęba, obrzęk żuchwy)

Pacjentów należy także ostrzegać o możliwości pojawienia się działań niepożądanych, które występują rzadko i obserwowane były głównie w związku z długotrwałym stosowaniem bisfosfonianow dożylnie, jednak ze względu na ich poważne konsekwencje, ich podejrzenie wymaga przerwania stosowania leku i pilnego zgłoszenia się do lekarza:

  • ból w obrębie uda, biodra lub pachwiny (możliwość wystąpienia nietypowego niecałkowitego złamania kości udowej związanego ze stosowaniem bisfosfonianow)
  • ból ucha, przewlekle zakażenia ucha lub problemy z słuchem (możliwość wystąpienia martwicy kości przewodu słuchowego zewnętrznego)

 

  1. Jak długo należy stosować bisfosfoniany?

Dostępne obecnie wytyczne nie określają optymalnego czasu trwania leczenia bisfosfonianami, zalecając okresową ocenę konieczności leczenia u każdego pacjenta indywidualnie (zwłaszcza po upływie co najmniej 5 lat terapii) analizując korzyści i potencjalne ryzyko związane z dalszym stosowaniem leku.

 

  1. Poza bisfosfonianem, jakie leki mogą być pomocne u tej Pacjentki? Jakie zmiany w dotychczas stosowanej farmakoterapii można rozważyć?

  • Wapń i witamina D

Istotnym elementem profilaktyki i leczenia osteoporozy jest suplementacja wapnia i witaminy D. Wapń jest głównym składnikiem mineralnym kości, a aktywny metabolit witaminy D (1,25 (OH)2 D) wraz z parathormonem i czynnikiem wzrostu fibroblastów 23 (FGF23) współdziała w regulacji gospodarki wapnia i fosforu. 1,25 (OH)2 D pobudza wchłanianie wapnia i fosforanów z przewodu pokarmowego i retencję wapnia w nerkach. Ponieważ Pacjentka przyjmuje przewlekle prednizolon zapewnienie odpowiedniej podaży wapnia i witaminy D jest szczególnie ważne, a zawartość w diecie może być niewystarczająca. Większość wytycznych podaje, że podaż wapnia elementarnego powinna wynosić około 1200mg dziennie, a witaminy D minimum 800 jednostek dziennie, chociaż nowsze wytyczne zalecają do 2000 jednostek dziennie. W przypadku witaminy D, w naszej strefie klimatycznej, zazwyczaj konieczne jest uzupełnienie niedoborów, a potem kontynuowanie suplementacji.

  • Omeprazol 40mg dziennie – czy możliwa jest redukcja dawki?

Prawdopodobnie inhibitor pompy protonowej został włączony profilaktyczne ze względu na przewlekle stosowanie prednizolonu i sulfasalazyny, a także doraźne naproksenu. Inhibitory pompy protonowej mogą jednak przyczyniać się do rozwoju osteoporozy (ryzyko zależne od dawki i czasu stosowania), dlatego warto zaproponować zredukowanie dawki do 20mg dziennie.

  • Odstawienie naproxenu i prednizolonu?

Dalsze leczenie RZS w poradni reumatologicznej – być może możliwe będzie stopniowe odstawienie prednizolonu. W szpitalu odstawiono naproxen, w przypadku konieczności ponownego włączenia NLPZ, można zastanowić się nad lekiem o bezpieczniejszym profilu działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego (inhibitory COX-2, ibuprofen). Po wprowadzeniu tych zmian można rozważyć odstawienie omeprazolu.

 

Ponadto na pewno warto wspierać Pacjentkę w próbach rzucania palenia oraz w razie potrzeby zwrócić uwagę na zalecenia dietetyczne dla pacjentów z osteoporozą ze szczególnym uwzględnieniem źródeł wapnia w diecie.

 

  1. W przypadku nietolerancji bisfosfonianów lub nieskuteczności leczenia (kolejne złamanie), jakie inne opcje leczenia farmakologicznego są dostępne w leczeniu osteoporozy? 

  • Denosumab – przeciwciało monoklonalne hamujące działanie białka RANKL, które wydzielane pod wpływem PTH, pobudza aktywnośc osteoklastów, czyli komórek odpowiedzialnych za resorpcję kości. Zalecana przez producenta dawka wynosi 60 mg podskórnie raz na 6 miesięcy. Denosumab jest zarejestrowany w leczeniu osteoporozy pomenopauzalnej, ale jest objęty restrykcjami refundacyjnymi – omawiana Pacjentka nie kwalifikowałaby się do leczenia z refundacją ze względu na prawidłowy wynik DXA i wiek poniżej 60lat.

 

  • Teryparatyd (nierefundowany) – rekombinowany PTH. Zwiększa wchłanianie wapnia w jelitach i wchłanianie zwrotne w nerkach. Wprawdzie PTH zwiększa resorpcję wapnia i fosforanów z kości, jednak jego analog podawany w małych dawkach pobudza tworzenie tkanki kostnej. Podawany jest podskórnie w dawce 20µg raz dziennie.

 

  • Raloksyfen (nierefundowany). Selektywny modulator receptora estrogenowego (SERM) który analogicznie do estrogenów wywiera protekcyjny wpływ na tkankę kostną. Jest podawany doustnie raz dziennie. Przeciwskazaniem do stosowania są choroby zakrzepowo- zatorowe, więc w przypadku omawianej Pacjentki nie byłby odpowiedni.

 

  • Ranelinian strontu (nierefundowany) – nadal zarejestrowany w Europie, jednak trudno dostępny po tym jak Komitet ds. Oceny Ryzyka w ramach Nadzoru nad Bezpieczeństwem Farmakoterapii (PRAC) wydal zalecenie zaprzestania jego stosowania (ze względu na niekorzystny wpływ na układ sercowo- naczyniowy)

 

  • Nowe leki na horyzoncie?

Romosozumab – inhibitor sklerotyny (białka hamującego produkcję kości) – oczekuje na rejestrację przez FDA i EMA.

Abaloparatyd – analog PTH – zarejestrowany przez FDA, jednak aplikacja oceniona negatywnie przez EMA (brak wystarczających danych dotyczących skuteczności, zwiększone ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych).

Odanacatib – inhibitor katepsyny K (enzymu zaangażowanego w proces resorpcji kości) – aplikacja rejestracyjna wycofana przez producenta (m.in. ze względu na zwiększone ryzyko występowania migotania przedsionków).

 

  1. Które leki mogą przyczynić się do rozwoju osteoporozy wtórnej? Na czym polega mechanizm jej rozwoju?

  • Glikokortykosteroidy (GKS)

GKS hamują wchłanianie wapnia w jelitach oraz nasilają jego wydalanie przez nerki. Ponadto wpływają na zwiększenie aktywności osteoklastów i spowalniają różnicowanie osteoklastów co hamuje tworzenie i nasila resorpcję kości. Ryzyko rozwoju osteoporozy związane jest przede wszystkim z przyjmowaniem GKS doustnie powyżej trzech miesięcy w dawce równoważnej 5mg prednizolonu (lub wyższej – ryzyko wzrasta wraz ze wzrostem przyjmowanej dawki), ale dotyczy także GKS stosowanych wziewnie.

  • Inhibitory pompy protonowej

Istnieją badania sugerujące, że przewlekłe (powyżej roku) stosowanie inhibitorów pompy protonowej jest związane ze zwiększonym ryzykiem złamań osteoporotycznych. Wyższe dawki są wiązane z większym ryzykiem. Mechanizm nie został wyjaśniony, prawdopodobnie jest związany ze zmniejszeniem wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego.

  • Leki przeciwpadaczkowe (fenobarbital, fenytoina, karbamazepina, kwas walproinowy, gabapentyna)

Mechanizm jest niejasny, w przypadku fenytoiny, fenobarbitalu i karbamazepiny, które są silnymi induktorami enzymatycznymi podejrzewa się, że przyspieszają one rozkład witaminy D, co prowadzi do jej niedoboru i w efekcie do zmniejszenia gęstości kości i zwiększonego ryzyka złamań. Warto pamiętać o wpływie tych leków na tkankę kostną szczególnie że są one często stosowane również w innych niż padaczka wskazaniach np. jako koanalgetyki.

  • Inhibitory aromatazy (letrozol, anastrozol, exemestan)

Działają poprzez zmniejszenie stężenia estrogenów, więc przyczyniają się do utraty masy kostnej. Przed rozpoczęciem leczenia, w trakcie i po zakończeniu konieczne jest monitorowanie w kierunku rozwoju osteoporozy i ewentualne wdrożenie leczenia.

  • Analogi gonadoliberyny (goserelina, triptorelina) – nasilają resorpcję tkanki kostnej poprzez zmniejszenie poziomu estrogenów
  • Heparyna niefrakcjonowana (w przypadku długotrwałego stosowania), prawdopodobnie poprzez inhibicję osteoblastów
  • Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny – nieznany mechanizm
  • Inhibitory kalcyneuryny (cyklosporyna, takrolimus) – nieznany mechanizm

 

 

Piśmiennictwo

  1. Katzung Bertram G. Masters Susan B. Trevor Anthony J. Farmakologia ogólna i kliniczna wydanie 1 Lublin 2012
  2. Zbiór wytycznych krajów członkowskich International Osteoporosis Foundation https://www.iofbonehealth.org/guideline-references
  3. National Institute for Care and Health Excellence (NICE) Osteoporosis pathway https://pathways.nice.org.uk/pathways/osteoporosis
  4. Joint Formulary Committee. British National Formulary (BNF) London BMJ Group and Pharmaceutical Press 2017
  5. Goncerz G.: Prewencja i leczenie osteoporozy posteroidowej. Podsumowanie wytycznych American College of Rheumatology 2017. Med. Prakt., 2018; 1: 56–61
  6. Panday K, Gona A, Humphrey MB. Medication-induced osteoporosis: screening and treatment strategies. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2014;6(5):185-202.
  7. Charakterystyki produktów leczniczych https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/

 

Autorka: Magdalena Niedzielko

REKLAMA
REKLAMA

Jak oceniasz artykuł?

Twoja ocena: Jeszcze nie oceniłeś/aś artykułu

Udostępnij tekst w mediach społecznościowych

15 komentarzy Komentujesz jako gość [ lub zarejestruj]

bardzo precyzyjne opracowanie przypadku
Wszystko opisane od deski do deski, dobrze sobie poczytac takie opracowania .
Opracowanie bardzo fajne. Jak najbardziej na plus
Czy z ręką na sercu pytacie pacjentów czy znają zasady przyjmowania alendronianu?
No pewnie że nie...niestety. Jest wiele takich codziennych drobnostek które umykają w natłoku pracy
ja sie przyznaje z reka na sercu ze nie pytam
świetnie opracowany przypadek, dobrze sobie odświeżać wiedzę
Dobre opracowanie przypadku na długo zostaje w pamięci ;)
Opracowania na aptekaszpitalna i aptekarz są zawsze na najwyższym poziomie.
zgadzam się, takie merytoryczne opracowania to największa wartość
W jakim wieku najczęściej kobiety zapadają na osteoporozę?
Po menopauzie. Jak kości tracą gęstość. Wtedy też i o złamania nie trudno

Szanowni Państwo,

Farmacja.net sp. z o. o. przetwarza Twoje dane osobowe zbierane w Internecie, w tym informacje zapisywane w plikach cookies, w celu personalizacji treści oraz reklamy, udostępniania funkcji mediów społecznościowych oraz analizowania ruchu w Internecie.

Kliknij „Zatwierdź i przejdź do serwisu”, aby wyrazić zgodę na korzystanie z technologii takich jak cookies i na przetwarzanie przez farmacja.net sp. z o .o. , Zaufanych Partnerów Twoich danych osobowych zbieranych w Internecie, takich jak adresy IP i identyfikatory plików cookie, w celach marketingowych (w tym do zautomatyzowanego dopasowania reklam do Twoich zainteresowań i mierzenia ich skuteczności) i pozostałych, szczegółowo opisanych w ustawieniach zaawansowanych.

Zgoda jest dobrowolna i możesz ją w dowolnym momencie wycofać w ustawieniach zaawansowanych.

Ponadto masz prawo żądania dostępu, sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych. W polityce prywatności znajdziesz informacje jak zakomunikować nam Twoją wolę skorzystania z tych praw.

Szczegółowe informacje na temat przetwarzania Twoich danych znajdują się w polityce prywatności.

Instalowanie cookies itp. na Twoich urządzeniach i dostęp do tych plików.

Na naszych stronach internetowych używamy technologii, takich jak pliki cookie i podobne służących do zbierania i przetwarzania danych eksploatacyjnych w celu personalizowania udostępnianych treści i reklam oraza analizowania ruchu na naszych stronach. Te pliki cookie pomagają poprawić jakość treści reklamowych na stronach. Dzięki tym technologiom możemy zapiewnić Ci lepszą obsługę poprzez serwowanie reklam lepiej dopasowanych do Twoich preferencji.

Nasi zaufani partnerzy to:

Facebook Ireland Limited – prowadzenie kampani remarektingowych i mierzenie ich efektywności – Irlandia (EOG)

Google Ireland Limited (Google Adwords, DoubleClick Ad Exchange, DoubleClick for Publishers Small Business) – zarządzanie kampaniami reklamowymi, ich analiza i pomiary ruchu na stronach Serwisu – Irlandia (EOG)

Google Incorporated (Google Analytics, Google Cloud Platform, GSuit, Google Optimize, Google Tag Manager, Google Data Studio) – obsługa kampanii reklamowych, analizowanie ruchu na stronach Serwisu i obsługa poczty firmowej, analiza sposobu korzystania z Serwisu przez Użytkownika – USA (poza EOG)

Comvision sp. z o. o. – wysyłanie informacji marketingowych dotyczących Serwisu – Polska (EOG)

Benhauer sp. z o.o. – prowadzenie kampanii remarketingowych i mierzenie ich efektywności, e-mail Marketing – Polska (EOG)

Oświadczenie

Dostęp do zawartości serwisu aptekaszpitalna.pl jest możliwy dla osób uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi.

Ustawienia zaawansowane Wstecz
logo