Żywienie pozajelitowe na intensywnej terapii – cz. 2

Żywienie pozajelitowe przygotowywane dla pacjentów oddziału intensywnej terapii jest bez wątpienia trudnym zadaniem. Ciężki, często niestabilny stan pacjenta wymaga szczególnej uwagi podczas doboru składników mieszaniny żywieniowej. Odpowiednia ilość białka, rodzaj emulsji tłuszczowej czy zawartość mikroelementów, stanowią podstawę skutecznego leczenia żywieniowego i szybszej rekonwalescencji.

Białko na intensywnej terapii

Białko jest jednym z ważniejszych, jeśli nie najważniejszym składnikiem mieszaniny do żywienia pozajelitowego na oddziałach intensywnej terapii. W zasadzie prawie wszystkie inne składniki służą w pewnym stopniu temu, aby organizm był w stanie to białko wykorzystać i ograniczyć zużycie aminokwasów pochodzących z rozpadu mięśni w katabolicznej fazie choroby. W ten sposób z jednej strony dostarczamy prekursorów do syntezy białek, z drugiej – chronimy masę i funkcję mięśni. Optymalne działanie oszczędzające białko stwierdza się na ogół przy ilościach rzędu 1,3-1,5g białka na kg masy ciała na dobę.

 

To, co możemy zaobserwować w mieszaninach odżywczych zlecanych z tych oddziałów, to na ogół niski współczynnik białkowo-kaloryczny, sięgający czasem 60-70 kcal/1g N. Spowodowane jest to z jednej strony wysokim zapotrzebowaniem na białko i niskim zapotrzebowaniem kalorycznym w katabolicznej fazie choroby, kiedy w organizmie ma miejsce intensywna produkcja substratów energetycznych, z drugiej może być odzwierciedleniem uwzględnienia pozażywieniowych źródeł energii podawanych pacjentowi, takich jak propofol, będący źródłem kwasów tłuszczowych i dostarczający ok. 1,1 kcal/ml, cytryniany podczas terapii nerkozastępczej czy też 5% roztwór glukozy podawany we wlewie kroplowym.

 

Glutamina na intensywnej terapii

Aminokwasem szczególnie ważnym dla chorych w stanie krytycznym jest glutamina, która uczestniczy w wielu procesach metabolicznych. Jest ona niezbędna m.in. dla pacjentów z rozległymi oparzeniami, z trudno gojącymi się ranami. Mimo iż jest wytwarzania endogennie, aktywność immunologiczna i wzmożone procesy naprawcze w tej grupie chorych sprawiają, iż zapotrzebowanie na glutaminę w tym okresie znacznie wzrasta i szybkość wytwarzania endogennego nie jest w stanie tego pokryć. Ponadto, np. przy ciągłej terapii nerkozastępczej ma miejsce zwiększona utrata tego aminokwasu, nawet o 4-7 g dziennie, co jeszcze bardziej zwiększa jej zapotrzebowanie.

W dotychczasowych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (ESPEN) z 2009 roku dotyczących żywienia na intensywnej terapii znajdowała się rekomendacja, by podawany w żywieniu pozajelitowym roztwór aminokwasów zawierał 0,2-0,3g L-glutaminy / kg masy ciała / dobę, czyli np. 0,3-0,6g / kg m.c. dipeptydu alanyloglutaminy. W obecnych wytycznych, z sierpnia 2018 roku, rekomendacja ta zniknęła i odchodzi się od podaży glutaminy pacjentom niestabilnym, skomplikowanym, z niewydolnością nerek lub wątroby, gdyż tylko stabilni pacjenci mogą odnieść korzyści z jej podania.

 

Rodzaj emulsji tłuszczowej

Kolejnym ważnym aspektem żywienia pozajelitowego na intensywnej terapii jest dobór emulsji tłuszczowej, która powinna być nieodłączną częścią mieszaniny odżywczej. Ze względu na możliwe działanie prozapalnie, nie są wskazane emulsje oparte tylko na oleju sojowym. W porównaniu z tym typem emulsji, emulsje LCT/MCT wykazują mniejsze działanie immunosupresyjne i są związane z mniejszą częstością zakażeń. Ponadto, mogą być podawane emulsje wzbogacone o EPA i DHA, które przypuszczalnie skracają czas hospitalizacji u pacjentów w stanie krytycznym i są lepiej tolerowane przez chorych.

 

Mikroelementy

Dopełnieniem kompletnej mieszaniny odżywczej są oczywiście witaminy i pierwiastki śladowe. Na oddziałach intensywnej terapii, np. podczas ciągłej terapii nerkozastępczej, dochodzi do stałej utraty mikroelementów rozpuszczalnych w wodzie, odpowiadającej nawet 1-2 dodatkowym dawkom selenu, cynku czy tiaminy, a biorąc pod uwagę wysokie ryzyko wystąpienia u krytycznie chorych zespołu ponownego odżywienia nie pozostawia wątpliwości fakt, że mikroelementy należy uzupełniać. Z drugiej strony, preparaty starej generacji, takie jak Addamel czy Tracutil, mogą przy wyższym dawkowaniu powodować neurotoksyczność, ze względu na wysoką zawartość manganu, a niewielkie ilości selenu i cynku przyczyniają się do opóźnionego gojenia ran, zakażeń oraz wysokiej wrażliwości na stres oksydacyjny. Z tego powodu lepszym wyborem będą preparaty nowsze, takie jak Nutryelt czy Supliven, zawierające większe ilości selenu, a mniejsze manganu i miedzi.

 

 

Piśmiennictwo

  1. Sobotka L. i in.; Podstawy żywienia klinicznego; Krakowskie Wydawnictwo Scientifica Sp. z o.o.; 2013
  2. Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu, Standardy Żywienia dojelitowego i pozajelitowego, Krakowskie Wydawnictwo Scientifica Sp. z o.o. 2014
  3. Singer, Pierre, I in.. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: intensive care; Clinical nutrition 28.4 (2009): 387-400.
  4. Singer P, et al., ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit, Clinical Nutrition (2018), https:// doi.org/10.1016/j.clnu.2018.08.037
Podobał się artykuł? Podziel się!
Share on Facebook
Facebook
Share on LinkedIn
Linkedin
Tweet about this on Twitter
Twitter
Share on Google+
Google+
Email this to someone
email

Paulina Górniak

Absolwentka Wydziału Farmaceutycznego WUM, w trakcie specjalizacji z zakresu farmacji szpitalnej w Studium Kształcenia Podyplomowego Wydziału Farmaceutycznego Collegium Medicum UJ. Na co dzień przygotowuje mieszaniny do żywienia pozajelitowego w jednym z warszawskich szpitali.

0 komentarzy
avatar
Komentujesz jako gość!

Brak komentarzy