REKLAMA
REKLAMA

Zakażenia Clostridium difficile — przegląd aktualnych opcji terapeutycznych

Po raz pierwszy została opisana w 1935 r. Została wtedy wykryta w stolcu zdrowych noworodków [1]. Przez kolejne 40 lat C. difficile rzadko była obiektem badań naukowych, aż do lat 70. ubiegłego wieku, gdy w 1974 r. zauważono jej związek z wystąpieniem zapalenia jelita grubego po stosowaniu klindamycyny [2]. Niedługo potem, w 1978 r., udowodniono, że Clostridium difficile jest przyczyną rzekomobłoniastego zapalenia jelit [3,4,5].

Bakteria Clostridium difficile jest beztlenową, Gram-dodatnią laseczką przetrwalnikującą. W środowisku występuje dość powszechnie, stanowiąc florę bakteryjną przewodu pokarmowego zwierząt i ludzi.

Przetrwalniki wytwarzane przez Clostridium difficile są oporne na działanie wysokiej temperatury, kwasów i antybiotyków. Bakteria rozprzestrzenia się zazwyczaj drogą fekalnooralną. Większość komórek wegetatywnych ginie w żołądku, natomiast spory, które przeżywają w kwaśnym środowisku żołądka, w jelicie cienkim przekształcają się w postacie wegetatywne zdolne do wytwarzania toksyn. Patogenne szczepy C. difficile produkują toksynę A (TcdA) i/lub toksynę B (TcdB) oraz enzymy hydrolityczne. Toksyny powodują zniszczenie cytoszkieletu, apoptozę komórek nabłonka, indukcję produkcji cytokin prozapalnych, rekrutację komórek zapalnych, przyczyniają się do niszczenia połączeń międzykomórkowych, co przy współudziale enzymów hydrolitycznych prowadzi do rozwoju zapalenia jelita grubego, tworzenia błon rzekomych i biegunki [6].

Ocenia się, iż w grupie noworodków i niemowląt aż 60% jest nosicielami tej bakterii, przy czym odsetek ten spada po 1. roku życia i wynosi ok. 3%, utrzymując się dalej na tym poziomie w całej populacji [7]. Niemniej jednak zjawisko związane z kolonizacją jelita grubego przez CD wzrasta u pacjentów hospitalizowanych. Częstość takiej kolonizacji szacuje się w granicach 20–40%. Większość tych pacjentów staje się później bezobjawowymi nosicielami, zapewniając stałe krążenie przetrwalników w szpitalu i przyrodzie [8].

REKLAMA
REKLAMA

Zakażenia Clostridium difficile występują w literaturze pod różnymi nazwami: CDAD – Clostridium difflicile associated disease, CDI – Clostridium difficile infection, lub w polskiej wersji CZCD – choroba związana z C. difficile.

Klinicznie, zakażenia C. difficile obejmują przypadki bezobjawowego nosicielstwa łagodnej, samoistnie ustępującej biegunki, ale także ciężkiego zapalenia jelita grubego z niedrożnością. Najczęściej występuje biegunka ze skurczowymi bólami brzucha, gorączką i leukocytozą. Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego z obecnością tzw. błon rzekomych jest wysoce swoiste dla rozpoznania CDAD i występuje w klinicznie cięższych przebiegach choroby. W najcięższych postaciach choroby z objawami „ostrego brzucha”, niedrożnością, okrężnicą olbrzymią (megacolon toxicum) konieczna jest interwencja chirurgiczna [9,13].

Zapalenie jelit w przebiegu zakażenia Clostridium difficile stało się w XXI wieku ogólnoświatowym problemem medycznym i w samych tylko Stanach Zjednoczonych powoduje wydatki systemu ochrony zdrowia na poziomie 3,2 miliarda dolarów rocznie [10]. Przyczyną takiego stanu rzeczy jest rozpowszechnienie epidemicznego, wysoce wirulentnego szczepu BI/NAP1/027 (North American Pulsed Field Type) Clostridium difficile (C. difficile 027). Spowodowało to powstanie licznych szpitalnych epidemii CDAD w Kanadzie, Stanach Zjednoczonych, Europie, Azji i Australii. W Polsce pierwsze zachorowanie wywołane przez C. difficile 027 zostało wykryte w Centralnym Szpitalu Klinicznym w Warszawie w 2005 r. C. difficile 027 produkuje duże ilości toksyn typu A i B, a także toksynę binarną (ADP-rybozylotransferaza), zbliżoną budową i właściwościami do produkowanej przez Clostridium perfringens, wytwarza więcej przetrwalników niż inne szczepy tej bakterii, a także powoduje zachorowania o ciężkim przebiegu i wysokiej śmiertelności [11,12].

Kryteria rozpoznania CDAD

Biegunka (luźny stolec, który dopasowuje się kształtem do pojemnika) lub megacolon toxicum (patologiczne poszerzenie jelita grubego, potwierdzone radiologicznie) bez innej ustalonej przyczyny oraz spełnienie co najmniej jednego z poniższych kryteriów:

  • stwierdzenie obecności toksyn A i/lub B w stolcu lub wykazanie obecności szczepu C. difficile produkującego toksynę/y w posiewie lub przy zastosowaniu innych metod,

  • stwierdzenie w badaniu endoskopowym lub w trakcie zabiegu rzekomobłoniastego zapalenia jelit (colitis pseudomembranosa),

  • stwierdzenie colitis pseudomembranosa w badaniu histopatologicznym [14].

Czynniki ryzyka zakażenia C. difficile

  • Antybiotyki

Są najważniejszym czynnikiem ryzyka. Około 90% pacjentów z potwierdzonym Clostridium difficile było leczonych antybiotykiem, najczęściej 2 miesiące przed wystąpieniem objawów. Objawy mogą wystąpić już w trakcie leczenia, często między 5–10 dniem terapii. Zastosowanie nawet jednej dawki antybiotyku (np. w wyniku profilaktyki okołooperacyjnej), ale w szpitalu z wysoką endemiczną zapadalnością, może również przyczynić się do nabycia zakażenia [15]. Antybiotykami najczęściej wywołującymi CDAD są cefalosporyny II i III generacji, fluorochinolony, klindamycyna, amoksycylina z kwasem klawulanowym. Rzadziej chorobę wywołują: ampicylina, amoksycylina, makrolidy, kotrimoksazol, karbapenemy. Bardzo rzadko za chorobę odpowiadają: penicylina, cefalosporyny I generacji, tetracykliny, aminoglikozydy, rifampicyna, kloksacylina, wankomycyna i metronidazol [11,12,16]. Podawanie leków p/drobnoustrojowych zwiększa ryzyko CDAD, ponieważ niszczą one naturalną florę jelitową, stwarzając dla Clostridium difficile swoistą „niszę ekologiczną” [15].

  • Wiek pacjenta

Udowodniono, że u osób powyżej 65 r.ż. CDAD występują 20-krotnie częściej niż u osób poniżej 20 r. ż. [14]

  • Hospitalizacja

Nawet 40% pacjentów po 4 tygodniach hospitalizacji może być nosicielami C. difficile – nosicielstwo może przechodzić w aktywną formę zakażenia [8]. Nosicielstwo stwierdza się także u 20% personelu medycznego (vs. 3% ogólnej populacji) [14]. Źródłem przenoszenia infekcji są najczęściej toalety, ręce personelu oraz sprzęt medyczny. Spory łatwo rozprzestrzeniają się, ponieważ są oporne na alkoholowe środki do dezynfekcji rąk oraz większość środków do dezynfekcji powierzchni [6].

  • Stosowanie leków podwyższających pH soku żołądkowego

Metaanaliza przeprowadzona przez Kwoka i wsp. wykazała, że stosowanie inhibitorów pompy protonowej i antagonistów receptora H2 stanowi czynnik ryzyka zakażenia C. difficile, przy czym stosowanie antagonistów receptora H2 wydaje się mniej szkodliwe [17].

Leczenie

We wszystkich postaciach klinicznych CDAD, jeśli jest taka możliwość, wskazane jest zaprzestanie podawania antybiotyku, który spowodował zachorowanie, uzupełnienie niedoborów wodno-elektrolitowych i stosowanie leczenia objawowego z wyłączeniem leków przeciwperystaltycznych. Stwierdzono, że preparaty z tej grupy zwiększają ryzyko wystąpienia toksycznego rozdęcia okrężnicy i pogarszają przebieg choroby [12]. Samo odstawienie preparatu przeciwbakteryjnego daje poprawę stanu klinicznego u 25–50% pacjentów w ciągu kilku dni w przypadku łagodnych postaci CDAD [8,11].

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Mikrobiologii Klinicznej i Chorób Zakaźnych (ESCMID) oraz Amerykańskiego Towarzystwa Epidemiologii w Opiece Zdrowotnej (SHEA/IDSA) antybiotykami pierwszego rzutu w leczeniu zakażeń wywołanych C. difficile są metronidazol i wankomycyna podawane doustnie. Metronidazol wskazany jest w leczeniu łagodnej do umiarkowanej postaci CDAD. Podawany jest w dawce 500 mg co 8 godzin przez 10 (wytyczne europejskie) lub 10–14 dni (wytyczne amerykańskie) [18,19]. Wankomycynę podaje się w dawce 125–500 mg co 6 godzin przez 10–14 dni. Skuteczność kliniczna metronidazolu i wankomycyny jest podobna w łagodnych i umiarkowanych postaciach CDAD. Natomiast w cięższych postaciach choroby wankomycyna jest skuteczniejsza (76 vs. 97%) [14]. Ponadto zaobserwowano, że skuteczność terapii metronidazolem systematycznie spada. Wykazano znaczny wzrost niepowodzeń terapeutycznych: z 3% przed 2000 r. do średnio 18% (16–38%) po 2000 r. [11]

W leczeniu bardzo ciężkiej postaci CDAD podaje się wankomycynę 4 x 500 mg doustnie i jednocześnie metronidazol dożylnie 3 x 500 mg. W przypadku niedrożności jelit wankomycyna może być podawana przez cewnik bezpośrednio do jelita grubego (w 100 ml NaCl) [14].

Spośród innych leków przeciwbakteryjnych wykazujących aktywność wobec C. difficile należy wymienić: kwas fusydowy, teikoplaninę, rifaksiminę, linezolid, tygecyklinę, nitazoksanid czy bacytracynę. Trzeba jednak podkreślić, że kwas fusydowy jest mniej efektywny niż doustny metronidazol czy wankomycyna, a oporność na rifaksyminę systematycznie wzrasta, zwłaszcza jeśli chodzi o szczep BI/NAP1/027. Wiele z tych terapii ma niezadowalające metodologicznie lub ilościowo badania lub preparaty są bardzo słabo dostępne [11,12].

W 2011 r. amerykańska agencja ds. leków (FDA) dopuściła do stosowania nowy lek w leczeniu CDAD. Fidakosmycyna, bo o niej mowa, jest antybiotykiem makrolidowym, niewchłaniającym się z przewodu pokarmowego. Ma wąski zakres działania przeciwbakteryjnego i działa bakteriobójczo na C. difficile. Bakterie Gram-ujemne mają wrodzony brak wrażliwości na fidaksomycynę. W porównaniu z wankomycyną fidaksomycyna nie wpływa negatywnie na fizjologiczna florę jelitową. Badania wykazały, że leczenie fidaksomycyną nie wpływa u pacjentów z CDAD na liczbę Bacteroides ani innych głównych drobnoustrojów w kale. Fidaksomycyna w badaniach in vitro zapobiega zarówno wytwarzaniu przetrwalników, jak i produkcji toksyn przez C. difficile. Pozytywną cechą fidaksomycyny jest tak zwany długotrwały efekt poantybiotykowy, czyli utrzymywanie się efektu supresyjnego na wzrost bakterii już po spadku stężenia leku poniżej minimalnego stężenia hamującego (wankomycyna i metronidazol tego efektu nie wykazują). Fidaksomycyna ma porównywalną z wankomycyną skuteczność kliniczną, ale charakteryzuje się mniejszym ryzykiem nawrotu choroby (10 vs. 28%) w zakażeniach powodowanych przez inne szczepy niż NAP1. ESCMID w rekomendacjach z 2014 r. zaleciło stosowanie fidaksomycyny w lekkiej, umiarkowanej i ciężkiej postaci CDAD oraz w pierwszym i kolejnych nawrotach, zaznaczając jednocześnie, że nie istnieją dowody potwierdzające skuteczność tego antybiotyku w leczeniu zagrażających życiu zakażeń C. difficile, dlatego w tych przypadkach preferowana jest wankomycyna. Zalecana dawka fidaksomycyny wynosi 200 mg doustnie 2 razy na dobę przez 10 dni [11,12,14,20,21].

Aktualnie w trakcie badań znajduje się kilka nowych cząsteczek wykazujących przeciwbakteryjną aktywności wobec C. difficile. Najbardziej zaawansowane prace badawcze dotyczą następujących substancji:

  • cadazolid – antybiotyk oksazolidynodionowy; badanie IMPACT wykazało, że cadazolid dorównuje skutecznością wankomycynie (3 faza – 1269 pacjentów),

  • LFF 571 – półsyntetyczny tiopeptyd; w badaniu klinicznym NCT01232595 na 72 pacjentach wykazano, że nie ustępuje wankomycynie pod względem skuteczności, ale odsetek nawrotów choroby jest mniejszy niż po wankomycynie (19 vs. 25%). Jednak częściej niż wankomycyna powodował wystąpienie działań niepożądanych (76,1 vs 69,2%),

  • orytawancyna – półsyntetyczny antybiotyk lipoglikopeptydowy,

  • SMT 19969 – pochodna bibenzimidazolu,

  • surotomycyna – antybiotyk lipopeptydowy [12,27,28].

Probiotyki w leczeniu CDAD

Użycie probiotyków zarówno w celach prewencyjnych, jak i w połączeniu z antybiotykami do niedawna uznawano za jeden z możliwych sposobów walki z CDAD. Najlepiej przebadanym pod względem możliwości stosowania w leczeniu jest Saccharomyces boulardii. W badaniach na szczurach wykazano, że S. boulardii zapobiega działaniu toksyny A bakterii C. difficile przez wydzielanie proteazy trawiącej toksynę A i ograniczającej wiązanie się toksyny do jej receptorów znajdujących się na powierzchni jelita cienkiego. W innym badaniu podany myszom Lactobacillus acidophilus LA-5 znacznie zmniejszył nasilenie objawów CDAD, obniżył m.in. stężenie toksyn i polepszył obraz histopatologiczny [22]. Badania na ludziach nie dostarczyły jednak tak optymistycznych danych. Istnieją pojedyncze doniesienia o skuteczności S. boulardii w zapobieganiu nawrotom CDAD, jednak brakuje dowodów na rekomendowanie probiotyków w monoterapii lub łącznie z lekami przeciwbakteryjnymi w leczeniu CDAD [12]. Dodatkowo istnieją doniesienia o wystąpieniu poważnych grzybic układowych po stosowaniu preparatów zawierających S. boulardii u chorych z niedoborami odporności i u osób starszych [11, 20, 23]. W zaleceniach polskich z 2011 r. z dostępnych probiotyków rekomendowano jedynie S. boulardii w połączeniu z wysokimi dawkami wankomycyny (2 g/dobę) w leczeniu nawrotów CDAD [14], jednak w nowszych zaleceniach europejskich (ESCMID z 2014 r.) stosowanie probiotyków w CDAD nie jest rekomendowane [21].

Leczenie nawrotów CDAD

Dużym problemem klinicznym są nawroty CDAD, do których dochodzi w 20% przypadków. Nawrót następuje zwykle 3–21 dni po zakończeniu leczenia (maksymalnie do 8 tygodni) i nie wynika z oporności C. difficile na zastosowany wcześniej lek. Ryzyko nawrotu wzrasta wraz z kolejnym nawrotem: 15–35% po pierwszym epizodzie i 33–65% po więcej niż dwóch epizodach [14].

Jedną z dostępnych i rekomendowanych opcji terapeutycznych w leczeniu nawrotów CDAD jest przeszczep mikrobioty jelitowej (FMT – Fecal Microbiota Transplantation). Tę metodę zaleca się u pacjentów, którzy przebyli co najmniej trzy nawroty choroby [7,10,21]. Teoretyczną podstawą tej terapii jest założenie, że zaburzenie flory jelitowej zarówno leży u podłoża, jak i towarzyszy CDAD. W kale chorych na tę chorobę stwierdzono obniżoną koncentrację Bacteroides sp. i podwyższoną Actinobacteria, Firmicutes i Proteobacteria. Po zabiegu FMT następuje przywrócenie fizjologicznej flory jelit [12]. Istnieje wiele dowodów na wysoką skuteczność FMT w leczeniu CDAD [10,29,30,31]. Wyleczalność po pierwszym zabiegu wynosi 85–90%, a po drugim – do 100% [24].

Program przeszczepiania mikrobioty jelitowej został zapoczątkowany w Polsce w 2012 r. przez zespół koordynowany przez dr. Pawła Grzesiowskiego oraz dr. Adama Hermanna. W roku 2014 powstał Ośrodek Badań i Przeszczepiania Mikrobiomu Jelitowego w Centrum Medycyny Zapobiegawczej i Rehabilitacji w Warszawie [15].

Dawca przed przeszczepieniem musi wyrazić świadomą, pisemną zgodę na wykonanie badań kontrolnych i pobranie próbki stolca. Badania kontrolne z próbki krwi są prowadzone w kierunku oznaczenia przeciwciał anty-HAV, przeciwciała anty-HBc, przeciwciała anty-HCV, przeciwciała anty-HIV. Badania z próbki kału prowadzi się w kierunku obecności pasożytów, toksyny A/B Clostridium difficile, antygenów Helicobacter pylori oraz bakterii z rodzaju Salmonella, Shigella, Campylobacter, z gatunku Escherichia coli O157:H7 oraz Yersinia enterocolitica, a także w kierunku obecności rotawirusów, wirusa cytomegalii oraz wirusa Epsteina-Barr. Przez trzy miesiące przed przeszczepieniem dawca nie może być leczony antybiotykami. Dawca nie musi być spokrewniony z biorcą. Biorcą może być chory na nawracające zakażenia C. difficile, u którego biegunka nie ustępuje po zastosowanej antybiotykoterapii (metronidazolem, wankomycyną lub fidaksomycyną).

Biorca, podobnie jak dawca, musi wyrazić pisemną, świadomą zgodę na zabieg. Przed zabiegiem FMT biorca jest leczony wankomycyną. Ostatnia dawka leku podawana jest najpóźniej w dniu poprzedzającym zabieg, ale niektóre protokoły sugerują podanie ostatniej dawki antybiotyku trzy dni przed FMT [25]. Pobrany od dawcy materiał musi zostać odpowiednio przygotowany. Ważne jest, by sam przeszczep odbył się w ciągu 24 godzin od pobrania kału od dawcy. Materiał zostaje rozcieńczony w wodzie lub fizjologicznym roztworze soli. By dokładnie rozbić większe fragmenty stolca, używa się blendera. Następnie płyn, będący niejednorodną mieszaniną, poddawany jest filtracji w celu usunięcia dużych, nierozpuszczonych cząstek. Przefiltrowany płyn umieszcza się w strzykawkach i podaje pacjentowi przez rurkę nosowo-gastryczną (nosowo-gardłową) do żołądka lub do dwunastnicy (w zależności od miejsca założenia rurki), lub kolonoskopijnie do kątnicy [7]. Istnieją także obiecujące próby wprowadzenia przeszczepianej mikrobioty do przewodu pokarmowego za pomocą kapsułki. W badaniu klinicznym NCT02254811 udowodniono, że doustne kapsułki zawierające mikrobiotę są tak samo skuteczne, jak kolonoskopijne wprowadzanie supernatantu bakterii kałowych do jelita grubego [26].

Rola farmaceuty szpitalnego w CDAD

Stosowanie antybiotyków jest głównym czynnikiem ryzyka C. difficile, dlatego farmaceuta szpitalny może w istotny sposób przyczynić się do zapobiegania CDAD. Dzięki poprawie praktyki stosowania antybiotyków farmaceuta szpitalny ma wpływ na bezpieczeństwo pacjentów i jakość oferowanej im opieki zdrowotnej, a także redukcję kosztów leczenia infekcji, w tym tych związanych z Clostridium difficile. Rola farmaceuty w tym zakresie może przebiegać dwutorowo.

Z jednej strony, jako członek multidyscyplinarnego zespołu zajmującego się polityką antybiotykową lub członek komitetu kontroli zakażeń szpitalnych, farmaceuta bierze udział w:

  • tworzeniu wytycznych i procedur dot. antybiotykoterapii, w tym procedur ograniczających stosowanie wybranych antybiotyków (na przykład możliwość stosowania po akceptacji dyrektora ds. lecznictwa, mikrobiologa, kierownika kliniki itp.),

  • monitorowaniu i analizie zużycia antybiotyków na poszczególnych oddziałach szpitalnych (DDD/100 osobodni),

  • przeprowadzaniu audytów antybiotykowych oraz przekazywaniu informacji zwrotnych dot. wniosków pokontrolnych lekarzom zlecającym,

  • szkoleniu doskonalącym dla kadry medycznej w zakresie aktualnych wytycznych dot. stosowania antybiotyków oraz wdrażaniu inicjatyw mających na celu profilaktykę i kontrolę zakażeń,

  • mapowaniu mikrobiologicznym oddziałów szpitalnych (ocena trendów lekooporności).

Z drugiej strony, weryfikacja stosowanej antybiotykoterapii może następować prospektywnie w momencie zlecania przez lekarza oraz wydawania leków na oddziały z apteki szpitalnej. W Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym we Wrocławiu farmaceuci z Pracowni Unit Dose mają wgląd w zlecenia poszczególnych pacjentów poprzez system informatyczny szpitala. Daje to możliwość skonsultowania z lekarzem zlecającym zgodności z antybiogramem, stosowanych dawek i czasu podawania antybiotyków, a także konieczności monitorowania stężeń we krwi (np. wankomycyny, aminoglikozydów). Taki sposób weryfikacji pozwala na bieżącą ocenę, czy zastosowana antybiotykoterapia jest prowadzona zgodnie z aktualnymi rekomendacjami terapeutycznymi i receptariuszem szpitalnym.

Podsumowanie

Zakażenia C. difficile stanowią narastający problem zdrowotny, zwłaszcza w perspektywie starzejącego się społeczeństwa. Środowisko szpitalne oraz zakłady opieki długoterminowej mogą w znaczący sposób przyczynić się do przenoszenia i występowania ognisk epidemicznych Clostridium difficile. Dużą rolę w zapobieganiu CDAD mają do odegrania farmaceuci szpitalni poprzez kreowanie i nadzorowanie szpitalnej polityki antybiotykowej. Rosnąca liczba przypadków zachorowań na CDAD oraz pojawienie się hiperwirulentnych szczepów zmusza do szukania nowych, skutecznych metod terapeutycznych. Duże nadzieje wiąże się ze stosowaniem fidaksomycyny. Stosowane szeroko probiotyki nie są rekomendowane w leczeniu CDAD. Przeszczep mikrobioty jelitowej (FMT) zyskuje na znaczeniu w leczeniu nawrotów CDAD. Istotne znaczenie w szerzeniu zakażeń C. difficile ma obecność form przetrwalnikowych na rękach personelu medycznego. Oporność przetrwalników C. difficile na alkoholowe środki dezynfekujące sprawia, że tradycyjne mycie rąk jest skuteczniejszą metodą ich eliminacji.

Bibliografia:

  1. Hall I, O’Toole E; Intestinal flora in new-born infants with a description of a new pathogenic anaerobe, bacillus difficilis; Am J Dis Child. 1935; 49:390–402

  2. Tedesco FJ, Stanley RJ, Alpar DH; Diagnostic features of clindamycin-associated pseudomembranous colitis; N Engl J Med. 1974; 290:841–843

  3. Bartlett JG, Chang TW, Gurwith M et al.; Antibiotic-associated pseudomembranous colitis due to toxin-producing clostridia; N Engl J Med. 1978; 298:531–534

  4. George RH et al.; Identification of Clostridium difficile as a cause of pseudomembranous colitis; BMJ 1978; 1:695

  5. Larson HE, Price AB, Honour P, Borriello SP; Clostridium difficile and the aetiology of pseudomembranous colitis; Lancet 1978; 1:1063–6

  6. https://gastroenterologia-praktyczna.pl/a3038/Zakazenie-Clostridium-difficile—-epidemiologia.html (dostęp 18.08.2018)

  7. Małopolska M, Fol M; Przeszczep jelitowej flory bakteryjnej w leczeniu choroby związanej z Clostridium difficile; Med. Dośw. Mikrobiol., 2015, 67:207–219

  8. Ziółkowski G i wsp.; Infekcje Clostridium difficile, niedoceniane zakażenia w aspekcie klinicznym i epidemiologicznym; Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicznych, Katowice 2012, Zeszyt XI

  9. Stolarz W i wsp.; Analiza epidemiologiczno-kliniczna zakażeń Clostridium difficile u chorych hospitalizowanych z tego powodu w oddziale chorób zakaźnych w Bytomiu; Przegl. Epidemiol. 2015; 69:857–860

  10. Surawicz M et al.; Guidelines for Diagnosis, Treatment, and Prevention of Clostridium difficile Infections; Am J Gastroenterol 2013; 108:478–498

  11. Albrecht P, Pituch H; Clostridium difficile — narastający problem diagnostyczny i terapeutyczny; Onkol. Prak. Klin. 2013; 9,1:22–31

  12. Bielec D i wsp.; Postępy w leczeniu zakażenia Clostridium difficile; Postępy Nauk Medycznych, t. XXVII, nr 11, 2014, 770–775

  13. http://www.narutowicz.krakow.pl/uploaded/FSiBundleContentBlockBundleEntityBlockFilesElement/filePath/588/dieta-w-zakazeniu-clostridium-difficile-wyd.i.pdf (dostęp 18.08.2018)

  14. Hryniewicz W, Martirosian G, Ozorowski T; Zakażenia Clostridium difficile. Diagnostyka, terapia, profilaktyka. Narodowy Program ochrony Antybiotyków. Warszawa 2011

  15. Michalska M i wsp.; Przeszczep mikrobiomu jelitowego jako metoda leczenia nawrotowych zakażeń Clostridium difficile; Pielęgniarstwo w Opiece Długoterminowej, nr 2, 2017, 64–70

  16. Owens RC et al.; Antimicrobial-Associated Risk Factors for Clostridium difficile Infection; Clinical Infectious Diseases 2008; 46:19–31

  17. Kwok CS et al.; Risk of Clostridium difficile infection with acid suppressing drugs and antibiotics: meta-analysis; Am J Gastroenterol 2012, 107, 1011–9

  18. Bauer MP, Kuijper EJ, van Dissel JT; European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID): treatment guidance document for Clostridium difficile infection (CDI). Clin. Microbiol. Infect. 2009; 15:1067–1079

  19. Cohen SH, Gerding DN, Johnson S et al.; Society for Healthcare Epidemiology of America; Infectious Diseases Society of America. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the society for healthcare epidemiology of America (SHEA) and the infectious diseases society of America (IDSA); Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 2010; 31:431–455

  20. Charakterystyka produktu leczniczego Dificlir 200 mg tabl. powlekane

  21. Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ; European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection; Clin Microbiol Infect 2014; 20(suppl. 2):1–26

  22. Mehlich A i wsp.; Wybrane aspekty zakażeń Clostridium difficile; Postepy Hig Med Dośw (online); 2015; 69: 598–611

  23. Thygesen JB et al.; Saccharomyces boulardii fungemia caused by treatment with a probioticum; BMJ Case Reports 2012; doi:10.1136/bcr.06.2011.4412

  24. Ott SJ et al.; Efficacy of Sterile Fecal Filtrate Transfer for Treating Patients With Clostridium difficile Infection; Gastroenterology 2017; 152:799–811

  25. Juszczuk K i wsp.; Przeszczepienie mikrobioty jelitowej – metoda leczenia nawracających zakażeń o etiologii Clostridium difficile i innych chorób; Postepy Hig Med Dośw (online), 2017; 71: 220-226

  26. Kao D et al.; Effect of Oral Capsule vs Colonoscopy-Delivered Fecal Microbiota Transplantation on Recurrent Clostridium difficile Infection; JAMA November 28, 2017 Volume 318, Number 20 (Reprinted)

  27. https://www.actelion.com/media/media-releases?newsId=2111437 (dostęp 20.08.2018)

  28. Mullane K et al.; Multicenter, randomized clinical trial to compare the safety and efficacy of LFF571 and vancomycin for Clostridium difficile infections; Antimicrob Agents Chemother. 2015 Mar; 59(3):1435–40

  29. Borody TJ et al.; Fecal Microbiota Transplantation: Indications, Methods, Evidence, and Future Directions; Curr Gastroenterol Rep (2013) 15:337

  30. Borody TJ et al.; Fecal Microbiota Transplantation: Expanding Horizons for Clostridium difficile Infections and Beyond; Antibiotics 2015, 4, 254–266; doi:10.3390/antibiotics4030254

  31. van Beurden IH et al.; Current challenges in the treatment of severe Clostridium difficile infection: early treatment potential of fecal microbiota transplantation; Ther Adv Gastroenterol 2017, Vol. 10(4) 373–381

 

Autor: mgr farm. Adam Kowalski

Artykuł pochodzi z czwartego numeru magazynu AptekaSzpitalna.pl


Zamów najnowszy numer największego branżowego magazynu dla farmaceutów szpitalnych!

REKLAMA
REKLAMA

Jak oceniasz artykuł?

Twoja ocena: Jeszcze nie oceniłeś/aś artykułu

Udostępnij tekst w mediach społecznościowych

0 komentarzy - napisz pierwszy Komentujesz jako gość [ lub zarejestruj]

Logowanie

Aby w pełni korzystać z serwisów grupy farmacja.net musisz się zalogować. Jeśli nie jesteś farmaceutą, zaloguj się za pomocą swojego konta farmacja.net

Rejestracja

Wypełnij wymagane pola zamieszczone poniżej. Pamiętaj by podać poprawny adres email - na niego zostanie wysłany link potwierdzający, który umożliwi zakończenie rejestracji w serwisie.

Masz już konto? Zaloguj się Nie pamiętasz hasła? Możesz je przypomnieć
Przypomnij hasło

Podaj adres email przypisany do konta, a my wyślemy do Ciebie link z przypomnieniem hasła.

Nie masz konta? Zarejestruj się Masz konto? Zaloguj się
Ustaw nowe hasło

Ustal swoje hasło ponownie.

Nie masz konta? Zarejestruj się Masz konto? Zaloguj się
Dane profilu

Uzupełnij dane, aby aktywować konto.

Link aktywacyjny

Rejestracja przebiegła pomyślnie. Na podany adres email został wysłany link weryfikacyjny, który umożliwi dokończenie rejestracji.

Niepoprawny hash weryfikacyjny

Wygląda na to, że hash weryfikacyjny jest niepoprawny. Proszę skontaktuj się z nami poprzez formularz kontaktowy

Szanowni Państwo,

Farmacja.net sp. z o. o. przetwarza Twoje dane osobowe zbierane w Internecie, w tym informacje zapisywane w plikach cookies, w celu personalizacji treści oraz reklamy, udostępniania funkcji mediów społecznościowych oraz analizowania ruchu w Internecie.

Kliknij „Zatwierdź i przejdź do serwisu”, aby wyrazić zgodę na korzystanie z technologii takich jak cookies i na przetwarzanie przez farmacja.net sp. z o .o. , Zaufanych Partnerów Twoich danych osobowych zbieranych w Internecie, takich jak adresy IP i identyfikatory plików cookie, w celach marketingowych (w tym do zautomatyzowanego dopasowania reklam do Twoich zainteresowań i mierzenia ich skuteczności) i pozostałych, szczegółowo opisanych w ustawieniach zaawansowanych.

Zgoda jest dobrowolna i możesz ją w dowolnym momencie wycofać w ustawieniach zaawansowanych.

Ponadto masz prawo żądania dostępu, sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych. W polityce prywatności znajdziesz informacje jak zakomunikować nam Twoją wolę skorzystania z tych praw.

Szczegółowe informacje na temat przetwarzania Twoich danych znajdują się w polityce prywatności.

Instalowanie cookies itp. na Twoich urządzeniach i dostęp do tych plików.

Na naszych stronach internetowych używamy technologii, takich jak pliki cookie i podobne służących do zbierania i przetwarzania danych eksploatacyjnych w celu personalizowania udostępnianych treści i reklam oraza analizowania ruchu na naszych stronach. Te pliki cookie pomagają poprawić jakość treści reklamowych na stronach. Dzięki tym technologiom możemy zapiewnić Ci lepszą obsługę poprzez serwowanie reklam lepiej dopasowanych do Twoich preferencji.

Nasi zaufani partnerzy to:

Facebook Ireland Limited – prowadzenie kampani remarektingowych i mierzenie ich efektywności – Irlandia (EOG)

Google Ireland Limited (Google Adwords, DoubleClick Ad Exchange, DoubleClick for Publishers Small Business) – zarządzanie kampaniami reklamowymi, ich analiza i pomiary ruchu na stronach Serwisu – Irlandia (EOG)

Google Incorporated (Google Analytics, Google Cloud Platform, GSuit, Google Optimize, Google Tag Manager, Google Data Studio) – obsługa kampanii reklamowych, analizowanie ruchu na stronach Serwisu i obsługa poczty firmowej, analiza sposobu korzystania z Serwisu przez Użytkownika – USA (poza EOG)

Comvision sp. z o. o. – wysyłanie informacji marketingowych dotyczących Serwisu – Polska (EOG)

Benhauer sp. z o.o. – prowadzenie kampanii remarketingowych i mierzenie ich efektywności, e-mail Marketing – Polska (EOG)

Oświadczenie

Dostęp do zawartości serwisu aptekaszpitalna.pl jest możliwy dla osób uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi.

Ustawienia zaawansowane Wstecz
logo