REKLAMA
REKLAMA

Wdrażanie interwencji żywieniowej — żywienie drogą doustną oraz drogą przewodu pokarmowego

Wsparcie żywieniowe pacjenta jest niezwykle ważnym elementem terapii, ponieważ przyczynia się do poprawy wyników leczenia. Odpowiednio wcześnie wdrożona interwencja żywieniowa pozwala: zredukować liczbę powikłań, poprawić odporność pacjenta, co ma wpływ m.in. na zmniejszenie liczby zakażeń, zwiększyć tolerancję zastosowanego leczenia u pacjentów, np. chemio- i radioterapii u pacjentów onkologicznych, a także skrócić czas hospitalizacji, co prowadzi do zmniejszenia kosztów leczenia.

Kiedy należy wdrożyć żywienie drogą przewodu pokarmowego?

Z tych powodów warto zadbać o odpowiednie przygotowanie pacjenta do leczenia również pod względem stanu odżywienia. Oszczędność na żywieniu to tylko pozorna oszczędność, ponieważ leczenie powikłań, które mogą rozwinąć się u chorych niedożywionych, kosztuje czasem nawet kilkakrotnie więcej. Dlatego znajomość zasad właściwego planowania i prowadzenia leczenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego jest obecnie niezbędna dla każdego z członków zespołu terapeutycznego.

Wskazania do interwencji żywieniowej

Interwencję żywieniową należy rozpocząć zawsze, gdy stwierdzimy, że pacjent należy do grupy chorych o dużym ryzyku żywieniowym, co może skutkować gorszym wynikiem zabiegu operacyjnego czy też leczenia.

Duże ryzyko żywieniowe stwierdzamy, gdy pacjent spełnia chociażby jedno z poniższych kryteriów:

REKLAMA
REKLAMA
  • zmniejszenie masy ciała o 10–15% w ciągu ostatnich 6 miesięcy,

  • wskaźnik masy ciała (BMI) poniżej 18,5 kg/m2,

  • wynik oceny stanu odżywienia: stopień C w skali SGA lub minimum 5 punktów w skali NRS,

  • przedoperacyjne stężenie albumin poniżej 30 g/l (przy braku niewydolności wątroby lub nerek).

Wskazaniem do leczenia żywieniowego jest również brak możliwości przyjmowania pokarmów drogą doustną przez około 7 dni (u pacjentów chirurgicznych nawet w krótszym czasie – 5 dni) oraz obecne lub zagrażające niedożywienie. Wsparcie żywieniowe powinien również otrzymać każdy pacjent, u którego podaż pokarmów drogą doustną jest niewielka i nie pokrywa co najmniej 50% zapotrzebowania białkowo-energetycznego w ciągu 7 dni.

Określenie zapotrzebowania na składniki odżywcze

Podstawą wyliczenia zapotrzebowania białkowo-energetycznego u chorych prawidłowo odżywionych powinna być rzeczywista lub idealna masa ciała. W przypadku chorych niedożywionych początkowo bierzemy pod uwagę rzeczywistą wagę pacjenta a później zapotrzebowanie wyliczamy na idealną masę ciała. U chorych otyłych pod uwagę bierzemy jedynie idealną masę ciała pacjenta, którą łatwo wyliczyć ze wzoru: wzrost [cm] – 100.

Podaż energii u chorego dorosłego powinna wynosić 25–35 kcal/kg m.c./dobę, natomiast u chorego otyłego lub chorego na oddziale intensywnej terapii, będącego w fazie katabolizmu – 20–25 kcal/kg m.c./dobę. Chorzy ze zmniejszoną masą ciała lub pacjenci mający zwiększony wydatek energetyczny z powodu drgawek (np. chorzy na chorobę Parkinsona) potrzebują nawet 35–45 kcal/kg m.c./dobę.

Średnie zapotrzebowanie na białko wynosi od 0,8 do 1,5 g/kg m.c./dobę. Wartość ta zwiększa się u chorych krytycznie (1,2–2,0 g/kg m.c./dobę), a u chorych oparzonych, których powierzchnia oparzenia przekracza 40% całkowitej powierzchni ciała, i chorych poddawanych terapii nerkozastępczej zapotrzebowanie na białko może wynosić nawet 2,5–3,0 g/kg m.c./dobę.

Podaż energii z poszczególnych makroskładników powinna wynosić:

  • aminokwasy – 15–20%,

  • węglowodany – 35–50%,

  • tłuszcze – 30–50%.

Wartości te zmieniają się w przypadku krytycznie chorych, gdzie procentowy udział energii z białka powinien wynosić nawet do 40%, a w przypadku chorych onkologicznych oraz chorych wentylowanych mechanicznie wskazany jest większy udział energii z tłuszczów kosztem energii pochodzącej z węglowodanów.

Dla skuteczności leczenia żywieniowego ważne jest, aby podawana dieta była kompletna. Powinna ona zawierać wszystkie niezbędne składniki, jeśli nie ma ku temu przeciwwskazań zdrowotnych: aminokwasy, tłuszcze, węglowodany, witaminy, pierwiastki śladowe, elektrolity i wodę. Wszystkie powinny być podawane w ilościach pokrywających zapotrzebowanie dobowe.

Wybór drogi interwencji żywieniowej

Wybierając metodę leczenia żywieniowego, należy wziąć pod uwagę następujące czynniki:

  • stan kliniczny chorego,

  • okres leczenia, w którym wdrażamy leczenie żywieniowe (przed operacją lub po niej, okres katabolizmu lub anabolizmu),

  • planowany czas żywienia.

Jeśli tylko stan kliniczny chorego na to pozwala, należy wybierać drogę przewodu pokarmowego. Jest to najbardziej fizjologiczna metoda żywienia, która pozwala zachować czynność przewodu pokarmowego. Europejskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego i Metabolizmu (ESPEN) wskazuje, że przeciwwskazaniem do żywienia drogą przewodu pokarmowego jest:

  • niedrożność przewodu pokarmowego (porażenna lub mechaniczna) oraz przeszkody w jelitach,

  • ciężki wstrząs,

  • niedokrwienie jelit,

  • przetoki przewodu pokarmowego o dużym wydzielaniu,

  • nieustępliwe biegunki lub wymioty.

Jeśli nie stwierdzamy powyższych przeciwwskazań, leczenie żywieniowe drogą przewodu pokarmowego powinno być wybierane w pierwszej kolejności.

Żywienie drogą przewodu pokarmowego obejmuje:

  • podaż doustną odpowiednio zbilansowanej diety,

  • dietę wzbogaconą w podaż doustnych płynnych diet przemysłowych,

  • żywienie dietą przemysłową poprzez sztuczny dostęp odżywczy.

Żywienie drogą doustną to najbardziej fizjologiczny, najprostszy, najbezpieczniejszy i jednocześnie najtańszy sposób utrzymania lub poprawy stanu odżywienia chorego. W okresie leczenia oraz rekonwalescencji chorego powinno być ono prowadzone pod kontrolą dietetyka klinicznego.

Jeśli założenia prowadzenia odpowiednio zbilansowanej diety nie są możliwe do zrealizowania, warto sięgnąć po dietetyczne środki spożywcze specjalnego przeznaczenia medycznego. Są to doustne suplementy diety (ang. ONS – oral nutritional supplements). Są one dedykowane chorym niedożywionym lub zagrożonym niedożywieniem, a ich stosowanie powinno odbywać się pod kontrolą personelu medycznego. Ich zaletą jest koncentracja wszystkich niezbędnych składników odżywczych i kalorii w małej objętości, możliwość wyboru preparatów zarówno standardowych, jak i wzbogaconych w substancje specjalne (przykładowo: argininę u chorych z trudno gojącymi się ranami, kwasy omega-3 u chorych onkologicznych, zwiększoną zawartość białka u chorych w okresie okołooperacyjnym oraz pacjentów onkologicznych). Ważna jest również wygoda ich stosowania – preparat jest gotowy do spożycia, można go również mieszać ze spożywanymi przez pacjenta daniami. Doustne suplementy diety mogą być uzupełnieniem diety (zalecane spożycie wynosi 2–3 buteleczki), a niektóre z nich – całkowicie ją zastępować.

W sytuacji, gdy chory nie jest w stanie odżywiać się doustnie, ale ma na tyle sprawnie funkcjonujący przewód pokarmowy, że możliwe jest wchłanianie odpowiedniej ilości składników odżywczych i wody, zaleca się rozpoczęcie żywienia za pomocą sztucznego dostępu odżywczego. Przykładowymi wskazaniami do leczenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego są:

  • choroby onkologiczne – nowotwory głowy i szyi, przełyku, żołądka,

  • choroby neurologiczne z towarzyszącą dysfagią – np. udar mózgu, stwardnienie zanikowe boczne,

  • ciężkie zapalenia śluzówek górnej części przewodu pokarmowego w przebiegu radio- i chemioterapii,

  • ostre zapalenie trzustki.

Leczenie żywieniowe wskazane jest również u chorych hospitalizowanych na oddziale intensywnej terapii, u których nie będzie można włączyć diety doustnej, pokrywającej 100% wyliczonego zapotrzebowania białkowo-kalorycznego w przeciągu trzech dni. U tych chorych zalecane jest wczesne włączenie diety dojelitowej (poniżej 24 godzin od przyjęcia na oddział).

Rozpoczynając żywienie drogą przewodu pokarmowego, należy wziąć pod uwagę zarówno miejsce dostępu, jak i czas prowadzenia leczenia żywieniowego. Żywienie drogą przewodu pokarmowego zaleca się prowadzić zawsze do najwyższego czynnego piętra przewodu pokarmowego. W praktyce jest to zazwyczaj żołądek, co jest równocześnie najbardziej zbliżone do fizjologicznego odżywiania. W przypadku żywienia krótkotrwałego (do 30 dni) zaleca się stosowanie zgłębnika nosowo-żołądkowego. Jeśli natomiast żywienie będzie długotrwałe, należy zastosować gastrostomię – najczęściej przezskórną endoskopową gastrostomię (PEG). Jeśli niemożliwy jest dostęp do żołądka lub też istnieje duże ryzyko aspiracji podawanej diety, należy zastosować zgłębnik nosowo-jelitowy (do 30 dni żywienia) lub jejunostomię (powyżej 30 dni żywienia).

Podczas leczenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego zalecane jest stosowanie diet przemysłowych. W porównaniu z miksowanymi dietami kuchennymi mają one stały, określony skład, co pozwala na prowadzenie żywienia ściśle pokrywającego potrzeby pacjenta. Dodatkowo nie zawierają składników potencjalnie nietolerowanych, takich jak laktoza, gluten. Mogą one również wspomagać leczenie zaburzeń metabolicznych, spowodowanych chorobą. Jest to możliwe dzięki dostępnym na rynku dietom specjalistycznym, dostosowanych składem do potrzeb chorego. Diety przemysłowe cechują się także niską osmolarnością i lepkością, a także są jałowe, co umożliwia ich podawanie do cienkich zgłębników oraz zmniejsza ryzyko występowania biegunek. Ponadto tylko żywienie dietami przemysłowymi jest refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Diety przemysłowe można podzielić na diety standardowe, pokrywające zapotrzebowanie na podstawowe składniki odżywcze, i diety specjalistyczne, o zmodyfikowanym składzie podstawowym lub wzbogacone o dodatkowe substancje, mogące korygować zaburzenia metaboliczne. Wszystkie te diety można podzielić zarówno z uwagi na kaloryczność: diety normokaloryczne (1–1,2 kcal/ml) lub hiperkaloryczne (powyżej 1,2 kcal/ml), jak i z uwagi na wielkość cząstek peptydowych: diety polimeryczne oraz oligomeryczne.

Metoda podaży diety do przewodu pokarmowego zależna jest od umiejscowienia zgłębnika lub stomii odżywczej.

W przypadku diety podawanej do żołądka możliwe są następujące metody podaży:

  • metoda bolusów – dieta podawana jest porcjami, 5–6 razy w ciągu doby, za pomocą strzykawki pod kontrolą zalegania żołądkowego (kontrola polega na aspiracji treści żołądkowej strzykawką). Każda porcja ma objętość 100–400ml (zwiększa się ją stopniowo podczas pierwszych dni żywienia) i podaje się w czasie 10–30 minut,

  • wlew ciągły metodą grawitacyjną lub za pomocą pompy perystaltycznej – dieta podawana jest w sposób ciągły z tzw. przerwą nocną (4–6 godzin), z prędkością 20–150 ml/h (zwiększa się ją stopniowo podczas pierwszych dni żywienia, pod kontrolą tolerancji przez pacjenta).

Dietę podawaną do żołądka w razie konieczności można rozcieńczać przegotowaną wodą. Może to być zarówno dieta przemysłowa, jak i miksowana dieta kuchenna.

Jeśli natomiast dieta podawana jest dojelitowo, to należy ją rozcieńczać wyłącznie jałowym płynem (wodą do wstrzyknięć lub 0,9% roztworem chlorku sodu). Tą drogą można podawać wyłącznie diety przemysłowe. Dopuszczalna jest tylko jedna metoda podaży:

  • wlew ciągły metodą grawitacyjną lub za pomocą pompy perystaltycznej – dieta podawana jest w sposób ciągły z tzw. przerwą nocną (4–6 godzin), z prędkością 10–120 ml/h (zwiększa się ją stopniowo podczas pierwszych dni żywienia, pod kontrolą tolerancji przez pacjenta).

Należy również pamiętać, iż u chorych, którym nie można zapewnić minimum 60% zapotrzebowania białkowo-kalorycznego drogą przewodu pokarmowego, należy rozważyć włączenie uzupełniającego żywienia pozajelitowego.

Powikłania żywienia drogą przewodu pokarmowego

Jak każda z wykonywanych procedur medycznych, także żywienie dojelitowe może być obarczone powikłaniami. Najczęściej występujące zdarzenia niepożądane podczas leczenia żywieniowego drogą przewodu pokarmowego to:

  • biegunka – występuje nawet u 25–60% pacjentów żywionych dojelitowo,

  • aspiracja diety,

  • niedrożność sondy odżywczej,

  • nudności oraz wymioty,

  • zaparcia,

  • powikłania związane z dostępem odżywczym,

  • powikłania metaboliczne.

Występowaniu tych powikłań można zapobiec, prowadząc leczenie żywieniowe drogą przewodu pokarmowego zgodnie z przytoczonymi wyżej wskazówkami.

 

Bibliografia

  1. Podstawy żywienia klinicznego, wyd. IV, red. Lubos Sobotka (2013)

  2. ESPEN guidelines on adult enteral nutrition (2006)

  3. Standardy żywienia dojelitowego I pozajelitowego, wyd. I, red. Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu (2014)

  4. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery (2017)

  5. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition (2017)

 

Autor: mgr farm. Ksenia Staszczyk-Czech

Artykuł pochodzi z czwartego numeru magazynu AptekaSzpitalna.pl


Zamów najnowszy numer największego branżowego magazynu dla farmaceutów szpitalnych!

REKLAMA
REKLAMA

Jak oceniasz artykuł?

Twoja ocena: Jeszcze nie oceniłeś/aś artykułu

Udostępnij tekst w mediach społecznościowych

0 komentarzy - napisz pierwszy Komentujesz jako gość [ lub zarejestruj]