REKLAMA
REKLAMA

Przegląd lekowy — pacjent z ostrym atakiem jaskry

Z badań przeprowadzonych w ubiegłej dekadzie wynika, że w Polsce na zaćmę chorowało około 773 tys. osób (2,4% populacji), zaś na jaskrę – 417 tys. Polaków (1,3% populacji). Oba schorzenia należą do chorób narządu wzroku, których występowanie wzrasta wraz z wiekiem i dotyczy w szczególności osób powyżej 50. roku życia, stąd współwystępowanie zaćmy i jaskry jest najczęściej spotykane u osób starszych.
Przegląd lekowy pacjenta z ostrym atakiem jaskry

Przegląd lekowy

Wiek 68 lat
Płeć kobieta
Zgłaszane dolegliwości Silny, głęboki ból oka promieniujący do czoła,
skroni i szczęki z towarzyszącym bólem głowy
po tej samej stronie, zmniejszenie ostrości
wzroku, złe samopoczucie, łzawienie, światłowstręt,
nudności i wymioty.
Rozpoznanie wstępne Ostry atak jaskry zamkniętego kąta.
Badanie podmiotowe Pacjentka przyjęta na oddział z kwalifikacją
do fakotrabekulektomii, w wywiadzie jaskra
z zamkniętym kątem przesączania, zaćma,
cukrzyca typu 2., hipercholesterolemia, alergia,
astma.
Leki przyjmowane na stałe
  • Zyrtec 10 mg 0-0-1;
  • Momester 50 μg/dawkę, 4 rozpylenia do każdego otworu nosowego 1 ×/d;
  • Polcrom 20 mg/ml, 1–2 krople 4 ×/d;
  • Simvacard 20 mg 0-0-1;
  • Pilocarpinum WZF 2%, 1 kropla do każdego worka spojówkowego 1-1-1;
  • Xaloptic Combi, 1 kropla do każdego worka spojówkowego 1-0-1;
  • Pulmicort Turbuhaler 100 μg/dawkę 1-0-1.
Wyniki badań
  • ciśnienie krwi – 145/90 mm Hg;
  • ciśnienie wewnątrzgałkowe – 66 mm Hg;
  • cholesterol całkowity – 211 mg/dl;
  • triglicerydy – 122 mg/dl;
  • LDL-C – 100 mg/dl;
  • glikemia na czczo – 121 mg/dl;
  • IgE – 6mg/l;
  • eGFR – 35 ml/min.
Indywidualna karta zleceń lekarskich
  • podano środki zmniejszające produkcję
    cieczy wodnistej – jednorazowo acetazolamid
    w dawce 500 mg p.o. oraz miejscowo
    podany ß-bloker – 0,5% timolol w kroplach
    co 12 godz.;
  • zastosowano lek osmotyczny – 20% roztwór
    mannitolu w dawce 6–7 ml/kg mc. i.v.,
  • w celu opanowania stanu zapalnego
    podano miejscowo 2 dawki GKS – deksametazon
    0,1%;
  • podano leki przeciwbólowe i przeciwwymiotne
    – w miarę potrzeby;
  • po upływie 30–60 min rozpoczęto podawanie
    2% pilokarpiny co 15 min (wcześniejsze
    rozpoczęcie podania jest nieskuteczne
    ze względu na porażenie źrenicy wywołane
    wysokim ciśnieniem wewnątrzgałkowym);
  • nie określono standardowej szybkości
    obniżania ciśnienia, jednak uważa się,
    że satysfakcjonujące jest obniżenie poniżej
    35 mm Hg lub redukcja o więcej niż 25%.

Jaskra i zaćma mogą się rozwijać niezależnie od siebie w jednym oku. Możliwa jest też sytuacja, że bardzo zaawansowana zaćma (zaćma dojrzała, pęczniejąca), ze względu na powiększenie wymiarów zmętniałej soczewki, doprowadza do utrudnienia odpływu cieczy wodnistej i wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego. Mówimy wtedy o jaskrze wtórnej wywołanej patologią soczewki. Jedyną metodą leczenia tej postaci jaskry wtórnej jest operacyjne usunięcie zmętniałej soczewki. Leczenie pacjentów z zaćmą lub jaskrą obecnie nie przysparza już problemów specjalistom. Jednak ze względu na starzenie się społeczeństwa do okulisty coraz częściej zgłaszają się chorzy, którzy cierpią jednocześnie na obie dolegliwości. Możliwe jest jednak leczenie jaskry i zaćmy w trakcie jednego zabiegu – nazywa się on fakotrabekulektomią.

Fakotrabekulektomia jest metodą pozwalającą na jednoczesne leczenie operacyjne zaćmy i jaskry. Jest szczególnie polecana pacjentom, którzy mają dobrze kontrolowaną jaskrę, ale wymagają interwencji chirurgicznej w związku z zaćmą. Dodatkowo wykonana trabekulektomia może zmniejszyć liczbę leków stosowanych w leczeniu jaskry. Kandydatami do takiego zabiegu są również pacjenci, u których ze względu na stan ogólny wykonanie dwóch odległych w czasie zabiegów jest niemożliwe, oraz pacjenci, u których, mimo regularnego stosowania leków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe, nie można uzyskać stabilizacji ciśnienia na bezpiecznym poziomie, a zmętniała soczewka zdecydowanie upośledza ostrość wzroku.

Fakotrabekulektomia polega na równoczesnym przeprowadzaniu zabiegów fakoemulsyfikacji i trabekulektomii, które od lat z powodzeniem stosowane są w leczeniu zaćmy i jaskry. Fakoemulsyfikacja polega na rozbiciu zmętniałej soczewki przy pomocy ultradźwięków i usunięciu jej rozbitych fragmentów. Następnie soczewka zostaje zastąpiona sztucznym odpowiednikiem. Zabieg może być stosowany na każdym etapie rozwoju zaćmy. Natomiast trabekulektomia jest procedurą mającą na celu wytworzenie nowej drogi odpływu cieczy wodnistej z komory przedniej oka, co skutkuje obniżeniem ciśnienia wewnątrzgałkowego.

REKLAMA
REKLAMA

Łączony zabieg fakoemulsyfikacji i trabekulektomii może zostać przeprowadzony za pomocą jednego lub dwóch cięć. Zabieg wykonany z jednego cięcia znacznie skraca czas jego trwania, ale jednocześnie grozi wystąpieniem niekontrolowanego krwawienia. Zastosowanie osobnych cięć dla fakoemulsyfikacji i trabekulektomii, mimo dłuższego czasu trwania zabiegu, jest obecnie najbardziej polecaną techniką, ponieważ zmniejsza ryzyko powikłań.

Problemy terapeutyczne

  1. Już w latach 50. XX wieku pojawiły się doniesienia informujące o występowaniu działań ubocznych w narządzie wzroku po stosowaniu preparatów steroidowych. Okazało się, że długotrwałe stosowanie steroidów podwyższa – niekiedy bardzo znacznie – ciśnienie śródgałkowe. Powstał nawet termin „jaskra pokortyzonowa”. Natomiast w ostatnich latach, w związku z rozwojem wiedzy na temat jaskry, używa się określenia „posteroidowe zwyżki ciśnienia śródgałkowego”. Przyczyną zwyżek ciśnienia wewnątrzgałkowego jest utrudnienie odpływu cieczy wodnistej.
    Ostatnimi czasy dużo się mówi o wpływie na narząd wzroku preparatów steroidowych stosowanych donosowo i w postaci wziewnej, które wchłaniają się poprzez dużą powierzchnię śluzówki nosa, gardła, a także przez płuca. Coraz częściej stosuje się je w zapaleniach zatok, przewlekłych nieżytach nosa oraz zapaleniach atopowych, a preparaty wziewne aplikowane bywają w różnych postaciach astmy oskrzelowej.
    W piśmiennictwie donoszono o występowaniu podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego u osób stosujących donosowo lub wziewnie steroidy. Opisano przypadki powstania zaćmy podtorebkowej tylnej po terapii preparatami steroidowymi stosowanymi miejscowo w postaci wziewnej i donosowej.
    W związku z występowaniem u pacjentki astmy sezonowej i alergii (na podstawie otrzymanych wyników IgE jest to najprawdopodobniej alergiczny nieżyt nosa IgE-zależny) pacjentka przez wiele lat stosowała preparaty z miejscowo działającymi GKS (budezonid wziewnie, mometazon donosowo), które mogły przyczynić się do powstania bądź też nałożenia się zmian polekowych na pierwotne zmiany jaskry i zaćmy.
    Zaproponowano konsultację alergologiczną i rozważenie zmiany leczenia na lek przeciwhistaminowy (Desloratadyna 5 mg 1-0-0), który powinien pozwolić zmniejszyć lub wyeliminować donosowe GKS oraz dodanie antagonisty receptora leukotrienowego (Montelukast 10 mg 1-0-0) – lek ten może być stosowany zamiast małych dawek wziewnych kortykosteroidów u chorych z astmą przewlekłą o łagodnym nasileniu, u których w ostatnim czasie nie obserwowano ciężkich napadów astmy wymagających stosowania kortykosteroidów p.o.
  2. β-adrenolityki ze względu na silne działanie obniżające ciśnienie wciąż są wykorzystywane jako leki pierwszego rzutu. Najczęściej stosuje się nieselektywny β-adrenolityk – tymolol, który jest najsilniejszym ze wszystkich leków tego typu aplikowanych miejscowo. Jest on substancją czynną w kroplach, a ponadto występuje we wszystkich preparatach złożonych, zawierających dodatkowo środek z grupy prostaglandyn, prostamidów lub inhibitorów anhydrazy węglanowej. Nie można jednak zapominać, że β-adrenolityki mają duże ograniczenia wynikające z poważnych konsekwencji ogólnoustrojowych ich stosowania. Mogą pogarszać częściowo zablokowane przewodnictwo nerwowe w sercu, a także wywoływać skurcz oskrzeli w astmie, dlatego obowiązuje bezwzględne przeciwwskazanie do ich podawania chorym na astmę oskrzelową i na niektóre choroby serca.
    Badanie przeprowadzone na grupie prawie 7000 pacjentów wykazało, że osoby cierpiące na choroby płuc przyjmujące β-adrenolityki w postaci kropli do oczu są dwa razy częściej hospitalizowane z powodu zaostrzenia choroby niż chorzy nieprzyjmujący tych leków. Jedynym kardioselektywnym β-adrenolitykiem jest betaksolol, ale jego działanie jest bardzo słabe. Wynika to stąd, że wiąże się on wyłącznie z receptorami β1 (obecnymi na komórkach nabłonka bezbarwnikowego ciała rzęskowego), które stanowią zaledwie 10% wszystkich receptorów β.
    Mimo leku otrzymanego od okulisty, pacjentka skarżyła się na dolegliwości, więc otrzymała drugi preparat od lekarza POZ. Stosowany przez pacjentkę lek Xaloptic Combi zawiera 0,05 mg latanoprostu – analogu prostaglandyny oraz 5 mg tymololu – β-adrenolityku. Wszystkie postacie jaskry z zamkniętym kątem nie stanowią wskazania do stosowania leków z grupy analogów prostaglandyn, gdyż brak dostępu do szczytu kąta uniemożliwia ich działanie. Z kolei β-adrenolityki można stosować we wszystkich typach jaskry bez względu na stan kąta przesączania, lecz astma pacjentki stanowi silne przeciwwskazanie. Zaproponowano wyłączenie drugiego leku przeciwjaskrowego (Xaloptic Combi) oraz ponowną konsultację okulistyczną po przeprowadzonym zabiegu fakotrabekulektomii.
  3. Czynnikami predysponującymi do ostrego ataku jaskry zamkniętego kąta są: nadwzroczność, anatomicznie płytka komora przednia i wąski kąt przesączania, nieprawidłowości w położeniu nasady tęczówki, umiejscowieniu i wielkości soczewki, zablokowanie źrenicy spowodowane przyleganiem soczewki do tęczówki oraz rozszerzenie źrenicy, np. po podaniu leków: sympatykomimetyków, leków przeciwcholinergicznych czy leków przeciwdepresyjnych.
    Pacjentka z powodu sezonu pylenia, prócz leków przyjmowanych na stałe, od kilku dni wspomagała się miejscowo działającym preparatem z ksylometazoliną w dużych dawkach. Ta pochodna imidazoliny jako sympatykomimetyk jest przeciwwskazana u pacjentów z jaskrą z zamykającym się kątem przesączania.
    Zaproponowano rozmowę z pacjentką w celu wyjaśnienia bezpośredniego wpływu zastosowanego leku na ostry atak jaskry. Prospektywnie do rozważenia donosowy kromoglikan sodowy przez cały okres ekspozycji na alergeny.
  4. Podczas pierwotnej interwencji zastosowano lek osmotyczny – 20% roztwór mannitolu w dawce 6–7 ml/kg mc. i.v.
    Leki hiperosmotyczne należy stosować z dużą ostrożnością u chorych z niewydolnością serca lub nerek – pacjentka wg badań cierpi na przewlekłą chorobę nerek, stadium 3. Najczęstsze przyczyny przewlekłej choroby nerek to m.in. cukrzycowa choroba nerek (nefropatia cukrzycowa) oraz uszkodzenie nerek w wyniku nadciśnienia tętniczego (nefropatia nadciśnieniowa) i miażdżycy. Obie choroby przewlekłe występują u pacjentki. Przewlekła choroba nerek zwykle ma charakter postępujący, co oznacza, że w sposób nieunikniony prowadzi do pogarszania się czynności nerek.
    W celu nefroprotekcji zaproponowano zmianę statyny w obrębie grupy na atorwastatynę o udokumentowanym ochronnym wpływie na nefrony (10 mg 0-0-1).

 

Autor: mgr farm. Wojciech Chudziński

Przegląd lekowy pochodzi z piątego numeru magazynu AptekaSzpitalna.pl


Zamów najnowszy numer największego branżowego magazynu dla farmaceutów szpitalnych!

REKLAMA
REKLAMA

Jak oceniasz artykuł?

Twoja ocena: Jeszcze nie oceniłeś/aś artykułu

Udostępnij tekst w mediach społecznościowych

0 komentarzy - napisz pierwszy Komentujesz jako gość [ lub zarejestruj]

Logowanie / Rejestracja

Aby w pełni korzystać z serwisów grupy farmacja.net musisz się zalogować. Jeśli nie jesteś farmaceutą, zaloguj się za pomocą swojego konta farmacja.net

Zarejestruj się

Wypełnij wymagane pola zamieszczone poniżej. Pamiętaj by podać poprawny adres email - na niego zostanie wysłany link potwierdzający, który umożliwi zakończenie rejestracji w serwisie.

Masz już konto na farmacja.net? Zaloguj się
Przypomnij hasło

Podaj adres email przypisany do konta, a my wyślemy do Ciebie link z przypomnieniem hasła.

Nie masz konta? Zarejestruj się Masz konto? Zaloguj się
Ustaw nowe hasło

Ustal swoje hasło ponownie.

Nie masz konta? Zarejestruj się Masz konto? Zaloguj się
Dane profilu

Uzupełnij dane, aby aktywować konto.

Link aktywacyjny

Rejestracja przebiegła pomyślnie. Na podany adres email został wysłany link weryfikacyjny, który umożliwi dokończenie rejestracji.

Niepoprawny hash weryfikacyjny

Wygląda na to, że hash weryfikacyjny jest niepoprawny. Proszę skontaktuj się z nami poprzez formularz kontaktowy

Szanowni Państwo,

Farmacja.net sp. z o. o. przetwarza Twoje dane osobowe zbierane w Internecie, w tym informacje zapisywane w plikach cookies, w celu personalizacji treści oraz reklamy, udostępniania funkcji mediów społecznościowych oraz analizowania ruchu w Internecie.

Kliknij „Zatwierdź i przejdź do serwisu”, aby wyrazić zgodę na korzystanie z technologii takich jak cookies i na przetwarzanie przez farmacja.net sp. z o .o. , Zaufanych Partnerów Twoich danych osobowych zbieranych w Internecie, takich jak adresy IP i identyfikatory plików cookie, w celach marketingowych (w tym do zautomatyzowanego dopasowania reklam do Twoich zainteresowań i mierzenia ich skuteczności) i pozostałych, szczegółowo opisanych w ustawieniach zaawansowanych.

Zgoda jest dobrowolna i możesz ją w dowolnym momencie wycofać w ustawieniach zaawansowanych.

Ponadto masz prawo żądania dostępu, sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych. W polityce prywatności znajdziesz informacje jak zakomunikować nam Twoją wolę skorzystania z tych praw.

Szczegółowe informacje na temat przetwarzania Twoich danych znajdują się w polityce prywatności.

Instalowanie cookies itp. na Twoich urządzeniach i dostęp do tych plików.

Na naszych stronach internetowych używamy technologii, takich jak pliki cookie i podobne służących do zbierania i przetwarzania danych eksploatacyjnych w celu personalizowania udostępnianych treści i reklam oraza analizowania ruchu na naszych stronach. Te pliki cookie pomagają poprawić jakość treści reklamowych na stronach. Dzięki tym technologiom możemy zapiewnić Ci lepszą obsługę poprzez serwowanie reklam lepiej dopasowanych do Twoich preferencji.

Nasi zaufani partnerzy to:

Facebook Ireland Limited – prowadzenie kampani remarektingowych i mierzenie ich efektywności – Irlandia (EOG)

Google Ireland Limited (Google Adwords, DoubleClick Ad Exchange, DoubleClick for Publishers Small Business) – zarządzanie kampaniami reklamowymi, ich analiza i pomiary ruchu na stronach Serwisu – Irlandia (EOG)

Google Incorporated (Google Analytics, Google Cloud Platform, GSuit, Google Optimize, Google Tag Manager, Google Data Studio) – obsługa kampanii reklamowych, analizowanie ruchu na stronach Serwisu i obsługa poczty firmowej, analiza sposobu korzystania z Serwisu przez Użytkownika – USA (poza EOG)

Comvision sp. z o. o. – wysyłanie informacji marketingowych dotyczących Serwisu – Polska (EOG)

Benhauer sp. z o.o. – prowadzenie kampanii remarketingowych i mierzenie ich efektywności, e-mail Marketing – Polska (EOG)

Oświadczenie

Dostęp do zawartości serwisu aptekaszpitalna.pl jest możliwy dla osób uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi.

Ustawienia zaawansowane Wstecz
logo