REKLAMA
REKLAMA

Optymalizacja terapii jako zadanie dla farmaceuty szpitalnego, na przykładzie leków przeciwhistaminowych

Myśląc o przyszłości naszego zawodu, z nadzieją patrzę na możliwość zaangażowania farmaceutów do pracy na oddziałach szpitalnych. Farmaceuta, który znajdzie się w zespole terapeutycznym, będzie musiał stać się prawdziwym „partnerem”, a to oznacza konieczność wzięcia na siebie części obowiązków merytorycznych oraz odpowiedzialności za przekazywane informacje. Przed jakimi obowiązkami stanie więc farmaceuta szpitalny?

Stosowanie leków przeciwhistaminowych, które z pozoru wydają się niegroźne – w kontekście ewentualnej interakcji, w rzeczywistości, wymagają więcej uwagi.

Rosnąca liczba nowych leków, a także obciążenie pracą, powodują że samodzielne decyzje lekarzy, oparte jedynie na wyuczonej wiedzy, będą coraz trudniejsze. Problemu nie rozwiążą też elektroniczne systemy informacyjne, na używanie których, lekarz nadal nie będzie miał czasu. Tradycyjne czy elektroniczne systemy do analizy interakcji i innych zagrożeń, będą tylko wspomagać pracę, którą ktoś jednak będzie musiał wykonywać. To będzie zadanie dla farmaceuty szpitalnego.

Zadanie przed jakim stanie farmaceuta na oddziale szpitalnym, to będzie przede wszystkim szybka i merytoryczna pomoc w odpowiedzi na pytania dotyczące farmakoterapii. Z mojego doświadczenia wynika, że pytania takie dotyczą przede wszystkim rzadszych i nietypowych sytuacji, szczególnie gdy dane leki wymykają się z zakresu specjalizacji lekarza (przykładowo leki przeciwcukrzycowe w pracy onkologa klinicznego). Oznacza to, że w praktyce rzadko jest szansa pomagać kardiologom w leczeniu niewydolności serca, czy psychiatrom w leczeniu depresji. Znacznie częściej trzeba szybko i fachowo odpowiedzieć na pytania spoza ich specjalności.

Szczególną wartością dodaną pracy farmaceuty na oddziale szpitalnym, może być „pogłębiony” wywiad lekowy z pacjentem. Jeśli istnieje sposobność rozmowy dotyczącej farmakoterapii, pojawia się możliwość wychwycenia potencjalnych problemów, takich jak działania uboczne czy przyjmowanie leków bez recepty.

REKLAMA
REKLAMA

Leki przeciwalergiczne

Jedną z grup leków, które z pozoru mogą wydawać się niegroźne – w kontekście ewentualnej interakcji, a w rzeczywistości, czasem wymagają więcej uwagi – są przeciwalergiczne leki antyhistaminowe, blokujące receptor H1. Stosuje się je powszechnie zarówno w leczeniu szpitalnym, jak i otwartym. Szeroki wybór substancji daje możliwość wyboru właściwego leku w danej sytuacji klinicznej. Natomiast z drugiej strony będzie generował problemy, ze względu na trudność szybkiej oceny wpływu na pozostałe leki. Dodatkowo, wiele z nich jest dostępnych bez recepty, a pacjenci nie zawsze informują o ich stosowaniu.

Zastosowanie kliniczne, typowe dla tych leków, obejmuje leczenie chorób alergicznych w różnych postaciach i nasileniu. Leki tzw. I generacji są dostępne w formach po podawania dożylnego i dlatego znajdują zastosowanie w stanach nagłych. Leki II i III generacji są dostępne w postaciach doustnych i stosowane w stanach przewlekłych, niewymagających szybkiej reakcji.

Szczególne sytuacje kliniczne

Niewydolność wątroby i nerek

Jednym z częstszych pytań dotyczącym stosowania leków, jest wybór substancji lub dawkowania w przebiegu niewydolności nerek i wątroby. Generalną zasadą jest unikanie w takiej sytuacji leków I generacji, nawet jeśli samodzielnie stosowane nie będą stanowiły zagrożenia. W praktyce okazuje się, że pacjenci przyjmują znaczne ilości leków, ze względu na choroby współistniejące. Więc każdy dodatkowy, wymagający metabolizmu wątrobowego lek, jest obarczony ryzykiem kumulacji i rozwinięcia działań niepożądanych. Leki drugiej i trzeciej generacji nie tylko wykazują mniejszą lipofilność, przenikając słabiej do mózgu i wywołują mniej typowych działań ubocznych [1], ale wykazują mniejszy poziom metabolizmu wątrobowego i pozwalając na terapię w tym szczególnym stanie klinicznym.

Dobrze obrazuje to przykład bilastyny. Lek wydala się głównie w formie niezmienionej (95%), a mimo wydalania
głównie drogą nerkową, dobra tolerancja powoduje, że nie ma konieczności ograniczania dawek w sytuacji niewydolności nerek i wątroby [2,3]. Stosowanie loratadyny wymaga skorygowania dawek w przypadku ciężkiej niewydolności wątroby, stosuje się wtedy lek w mniejszej dawce co drugi dzień, nie wymaga korekcji dawki w przypadku niewydolności nerek [4].

Stosowanie leków przeciwhistaminowych w ciąży

Jest to zagadnienie bardziej istotne w pracy z pacjentem w aptece otwartej. Warto jednak pamiętać, że leki z kategorii B bezpieczeństwa stosowania w czasie ciąży to loratadyna i cetyryzyna. Dla tych leków przeprowadzono badania embriotoksyczności na zwierzętach i nie udowodniono szkodliwego działania. Pamiętajmy jednak, że niezależnie od wyników bieżących badań, należy ograniczać ilość leków u kobiety w ciąży, do sytuacji, gdy potencjalne korzyści przewyższają ryzyko. Dla nowszych leków brak jest badań embriotoksyczności lub są one nieliczne. Dotyczy to szczególnie nowych cząsteczek należących do 2 i 3 generacji blokerów receptora H1.

Stosowanie leków przeciwhistaminowych jako premedykacja

Podanie niektórych leków wiąże się z ryzykiem uwalniania histaminy i rozwinięcia działań ubocznych, wynikających z niewybiórczego pobudzenia receptorów. Przykładem takiego leku może być paclitaxel. Karta charakterystyki jednego z produktów wskazuje szczegółowo na konieczność takiego postępowania – opisując dawki, ale zaleca stosownie difenhydraminy lub chlorfeniraminy, pozostawiając możliwość stosowania leku o równoważnym działaniu. Ponieważ wymienione leki nie znajdują się w obrocie (samodzielnie), konieczna staje się zamiana na inny lek przeciwhistaminowy.

W praktyce zazwyczaj jest to clemastin w postaci I.V. Ponieważ lek ten upośledza w poważnym stopniu zdolność do prowadzenia pojazdów mechanicznych, jest ważne, aby uświadomić pacjenta o tym niebezpieczeństwie. Sytuacja ma szczególne znaczenie w oddziałach chemioterapii jednodniowej, gdy pacjent po otrzymaniu przewidzianej dawki leku udaje się do domu. Osoby, które stawiają się na chemioterapię same, muszą wrócić do domu, często oddalonego od szpitala, o własnych siłach, np. samochodem. Bagatelizowanie działania upośledzającego zdolność koncentracji i prowadzenia pojazdów, zwiększa ryzyko wypadku komunikacyjnego. Szczególnie wtedy, gdy pacjent przyjmuje inne leki, które mogą zaburzać zdolność koncentracji, podobnie jak sam paclitaxel, zawierający 49,7% obj. etanolu. Objętości leku stosowane do leczenia mogą sięgać 50-60 ml – dawka etanolu zawarta w tej ilości preparatu ma wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługi maszyn w ruchu, dodatkowo należy oczekiwać nasilenia tego działania przy stosowaniu łącznie z clemastinem [5].

Pojawia się tutaj kolejne zadanie farmaceuty szpitalnego, który może uzupełnić starania lekarzy i pielęgniarek, prowadząc dodatkową edukację pacjenta.

Stosowanie leków przeciwhistaminowych u dzieci

Stosowanie leków u dzieci jest szczególnie utrudnione, ze względu na często ograniczony  dostęp do danych. Szerokie spektrum działań leków przeciwhistaminowych pozwala na wykorzystywanie ich do innych celów niż leczenie alergii. Bywają stosowane jako leki uspokajające, ułatwiające zasypianie, czego najlepszym przykładem jest hydroksyzyna.

W populacji pediatrycznej, stosowanie syropów zawierających clemastin, prometazynę i ketotifen nie jest zarezerwowane jedynie do wskazań opisanych w Karcie Charakterystyki. Można spotkać się z sytuacją, gdy dawka tych leków podawana jest wieczorem w celu „ułatwienia zasypiania”. Postępowanie takie jest dosyć ryzykowne. Istnieją dowody naukowe na niekorzystny wpływ leków przeciwhistaminowych pierwszej generacji na dzieci. Skutki obejmują osłabienie zdolności uczenia się, drgawki u dzieci z predyspozycją, pogorszenie przebiegu drgawek gorączkowych [6], a także apatię. Osobnym aspektem jest stosowanie preparatów u dzieci, dla których wieku, nie jest on zarejestrowany. Optymalizacja i wyeliminowanie niewłaściwego stosowania takich leków nie jest zadaniem prostym. Napotyka on na poważny opór ze strony lekarzy, ale nie jest skazane na niepowodzenie.

Stosowanie leków przeciwhistaminowych wśród osób starszych

Osoby starsze są kolejną szczególną grupą pacjentów, wśród których stosowanie leków przeciwhistaminowych wiąże się z trudnościami. Szerokie spektrum aktywności farmakologicznej leków przeciwhistaminowych, pozwala na stosowanie ich jako leki przeciwświądowe, ułatwiające zasypianie, przeciwlękowe, wspomagająco przy kinetozach oraz oczywiście do leczenia pokrzywki i alergicznego zapalenia jamy nosowej itp. Szczególnie antyhistaminiki pierwszej generacji wykazują działania ośrodkowe i wykorzystuje się je do tych celów. Cholinolityczne działanie tych leków jest przyczyną zaparć, trudności z oddawaniem moczu, zaburzeń widzenia, zawrotów głowy. Są to objawy uboczne które łatwo przeoczyć, ze względu na niespecyficzność i wiek pacjenta. Stosowanie leków innych niż pierwszej generacji, będzie sposobem na ich uniknięcie.

Szczególna rola farmaceuty na oddziale szpitalnym daje możliwość pogłębionego wywiadu lekowego u pacjenta i jest szansą na ograniczenie opisanych zjawisk. Analiza innych przyjmowanych leków pod kątem aktywności cholinolitycznej, kumulującej się z działaniem antyhistaminików, jest przykładem możliwości ograniczenia intensywności działań ubocznych, bez konieczności wdrażania leczenia objawowego (leki ułatwiające wypróżnienie).

Edukowanie pacjentów – aby wskazać, że leki te nie mają działania nasennego – jest bardzo istotne, gdyż stosowanie ich nie poprawia jakości snu, a wprowadza jedynie działania niepożądane. Jest to czynność, która oprócz bezpośredniej współpracy z lekarzami, będzie istotnym elementem pracy na oddziale szpitalnym.

Bibliografia:

  1. Rang, Dale – Farmakologia.
  2. CHPL produktu Clatra.
  3. Evaluation of the single-dose pharmacokinetics of bilastine in subjects with various degrees of renal insufficiency. Clin Drug Investig. 2013 Sep;33(9):665-73. doi: 10.1007/s40261-013-0110-0.
  4. https://bazalekow.mp.pl/leki/doctor_subst.html?id=521 loratadyna (opis profesjonalny).
  5. CHPL produktu Paclitaxel Kabi.
  6. The clinical pharmacology of non-sedating antihistamines. Pharmacology & Therapeutics 178 (2017) 148–156.

Autor: mgr farm. Łukasz Puchała

Artykuł pochodzi z pierwszego numeru magazynu AptekaSzpitalna.pl

Zamów prenumeratę największego branżowego magazynu dla farmaceutów szpitalnych!

 

 

REKLAMA
REKLAMA

Jak oceniasz artykuł?

Twoja ocena: Jeszcze nie oceniłeś/aś artykułu

Udostępnij tekst w mediach społecznościowych

0 komentarzy - napisz pierwszy Komentujesz jako gość [ lub zarejestruj]