New Delhi — superbakteria na szpitalnym oddziale

Czym jest New Delhi?

New Delhi to potoczna nazwa szczepu bakterii Klebsiella pneumoniae NDM – pałeczki zapalenia płuc należącej do rodziny Enterobacteriaceae (Gram-ujemnych bakterii jelitowych o kształcie pałeczek). Cechuje je obecność genu NDM, który koduje enzym metalo-beta-laktamazy (ang. New Delhi metallo-β-lactamase; MBL; NDM-1). Enzym ten (obecny w 90% na plazmidzie bakterii Klebsiella pneumoanie) uodparnia bakterie na wiele antybiotyków, hydrolizując m.in.: wszystkie β-laktamy, inhibitory β-laktamaz oraz karbapenemy, które są antybiotykami ostatniej szansy w leczeniu zakażeń wywołanych przez Gram-ujemne pałeczki.  [1,2,3]

Największe ryzyko zakażenia superbakterią New Delhi występuje wśród osób, które przebywają w szpitalach. Rezerwuarem bakterii jest skóra lub przewód pokarmowy (w którym mogą przetrwać nawet do kilku lat). Bakterie wydala się z kałem osoby chorej bądź nosiciela. Do zarażenia może dojść drogą fekalno-oralną, za pomocą brudnych rąk lub skażonej kałem wody i pożywienia. Dlatego najistotniejszą kwestią jest regularna, staranna i odpowiednia dbałość o higienę. Bakteria staje się szczególnie groźna, kiedy przedostanie się do krwi, dróg oddechowych lub dróg moczowych (np. przez wenflon, cewnik moczowy, respirator lub podczas zabiegu chirurgicznego). [4]

Rozpoznanie i występowanie New Delhi

Po raz pierwszy enzym NDM-1 zidentyfikowano w 2008 roku u pacjenta w szpitalu w New Delhi, u którego brytyjscy naukowcy z uniwersytetu Cardiff rozpoznali zakażenie dróg moczowych. Enzym ten rozpoznano w wyizolowanych od pacjenta szczepach bakterii Klebsiella pneumoniae i Escherichia coli. [1] Następnie stwierdzono pojawienie się NDM-1 u kilku gatunków gram-ujemnych enterobakterii (najczęściej u Klebsiella pneumoniae i Escherichia coli) na obszarze Indii, Pakistanu i Bangladeszu, a w późniejszych okresach w Wielkiej Brytanii, Stanach Zjednoczonych, Kanadzie, Japonii i Brazylii. Od sierpnia 2010 bakterie produkujące enzym NDM-1 rozprzestrzeniają się gwałtownie w wielu krajach na wszystkich kontynentach, wywołując śmiertelne zakażenia. Pierwszy śmiertelny przypadek wystąpił w czerwcu 2010 roku w Belgii. Natomiast w 2011 roku zaobserwowano pierwszy przypadek zakażenia w Polsce, w Warszawie. Liczba zakażonych na świecie rośnie, choć obecnie dostępne dane nie są dokładne ze względu na trudność w diagnozie oraz znaczącą ilość bezobjawowych nosicieli. [4,5]

Objawy zakażenia superbakterią Klebsiella pneumoniae New Delhi są niestety mało charakterystyczne. Najczęściej występują:

• bardzo wysoka gorączka, w przebiegu której pojawiają się też zimne poty i dreszcze,
• świszczący oddech, kaszel oraz duszności,
• bóle i zawroty głowy,
• bóle stawów i ogólne osłabienie,
• uciskający ból w klatce piersiowej,
• objawy gastryczne (np. nasilona biegunka).

Lekooporny szczep bakterii może przyczynić się powstania wielu schorzeń. Przede wszystkim do ciężkiego zapalenia płuc, ale również do stanów zapalnych zatok oraz ucha środkowego, chorób układu moczowego, stanów zapalnych tkanek mięśni. Może także doprowadzić do zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, czy sepsy i wstrząsu septycznego (czytaj także: Wytyczne leczenia sepsy). Objawy są takie same jak w przypadku zakażenia bakterią Klebsiella pneumoniae, która nie posiada genu kodującego enzym NMD-1. Dopiero antybiogram pozwala precyzyjnie określić, jaki konkretnie szczep bakterii odpowiada za zakażenie oraz umożliwia wdrożyć odpowiednią farmakoterapię. [2,5]

Leczenie New Delhi

W przypadku infekcji wywołanych przez wysoce oporne patogeny, do których należą bakterie NDM(+) (posiadające gen kodujący enzym metalo-beta-laktamazy), wybór farmakoterapii jest bardzo ograniczony i wymaga rozważnej analizy i ocenę korzyści zastosowanej terapii w stosunku do ryzyka. Nie ma stałego schematu leczenia i jest on bardzo subiektywny, w zależności od rodzaju i miejsca zakażenia, stanu zdrowia i wieku pacjenta. Bakterie NDM-dodatnie wykazują oporność na wszystkie antybiotyki z grupy antybiotyków β-laktamowych (w tym na karbapenemy). Stąd rozpoczyna się terapię antybiotykami o innym mechanizmie lub szerszym spektrum działania. Początkowe przesłanki o skuteczności kolistyny (polimyksyny E) niestety okazały się fałszywe, ponieważ zarówno K. pneumonie, jak i E. Coli – NDM(+), uodporniły się na antybiotyk z grupy polimyksyn. Jednak wciąż najczęściej stosowanymi antybiotykami w początkowej fazie terapii są: meropenem, kolistyna, wankomycyna oraz tygecyklina. [6]

Ostatnie doniesienia wskazują na wrażliwość Enterobacteriaceae (NDM-dodatnie) na fosfomycynę. Posiada unikatowy mechanizm działania oraz działanie ochronne przed nefrotoksycznością wywołaną przez kolistynę lub aminoglikozydy. Podawana dożylnie u pacjentów w krytycznym stanie.  Obiecujące może też być zastosowanie aztreonamu (syntetyczny monobaktam) łącznie z avibactamem (inhibitor β-laktamazy)/ceftazidimem (cefalosporyna III generacji). Zaobserwowano synergistyczne działanie bakteriobójcze na skutek zastosowania łączonej antybiotykoterapii. [7] Jednak wciąż nie jest to potwierdzone badaniami klinicznymi, a terapię prowadzi się na bardzo małej i zróżnicowanej grupie pacjentów. [6]

Jedną z metod zwalczania narastających zakażeń jest zastosowanie skojarzonej antybiotykowej terapii uzupełniającej. Adiuwantami w tym przypadku są już nie tylko antybiotyki, ale też inne bioaktywne cząsteczki. Przykładowo aspergilomarasmina A (AMA) jest silnym inhibitorem enzymu NDM-1. Kiedy adiuwantem jest drugi antybiotyk, taka terapia skojarzona przede wszystkim poprawia skuteczność leczenia oraz zmniejsza wskaźnik mutacji bakterii powodujących w następstwie ich wielolekooporność (ang. multiple drug resistance). [6]

Drogi szerzenia i zwalczanie

Od kilku lat obserwuje się wzrost zakażeń K. pneumoniae wytwarzających karbapenemazy NDM. By zapobiec powstawaniu kolejnych ognisk epidemicznych oraz rozprzestrzenianiu się zakażenia Państwowa Inspekcja Sanitarna, oraz Ministerstwo Zdrowia publikują regularnie szczegółowe zalecenia dot. postępowania w przypadku identyfikacji wyżej wymienionych szczepów bakteryjnych. Każda placówka hospitalizująca pacjentów musi mieć zapewnioną możliwość szybkiej diagnostyki badań przesiewowych, zapewnić ewentualną izolację pacjentów oraz dbać o zachowanie przez nich odpowiedniej higieny. [8] Przestrzeganie zasad oraz wczesne wdrożenie odpowiednich procedur przyczynia się do przerwania transmisji drobnoustrojów chorobotwórczych wśród kolejnych pacjentów. Przy obecnych, ograniczonych możliwościach leczenia, niezbędnym jest więc przestrzeganie określonych zasad bezpieczeństwa oraz ciągłe i globalne monitorowanie nowych zakażeń.

Bibiliografia

1. Poirel L., Maskari Z. A., Rashdi F. A., Bernabeu S., Nordmann P. NDM-1 producing Klebsiella pneumoniae isolated in the Sultanate of Oman. Jounral of Antimicrobal Chemotherapy. 66(2), 304-306.
2. https://www.medicover.pl/o-zdrowiu/superbakteria-new-delhi-w-polsce-jak-uniknac-zakazenia,6317,n,3707
3. https://www.biomerieux.pl/sites/subsidiary_pl/files/ksiazeczka_karbapenemazy_polska_-_stronami.pdf
4. https://pssekrapkowice.pis.gov.pl/plikijednostki/wsseopole/pssekrapkowice/userfiles/file/EP/New%20Delhi%20artyku%C5%82.pdf
5. Rolain J.M., Parola P., Cornaglia G. New Delhi metallo-beta-lactamase (NDM-1): towards a new pandemia? Clinical Microbiology and Infection. 16(12), 1699-1701.
6. Wei W. J., Yang H. F., Ye Y., Li J. B. New Delhi Metallo-β-Lactamase Mediated Carbapenem Resistance: Origin, Diagnosis, Treatment and Public Health Concern. Chinese Medical Journal. 128(14), 1969-1976.
7. Shaw E., Rombauts A., Tubau F., Padulles A. et al. Clinical outcomes after combination treatment with ceftazidime/avibactam and aztreonam for NDM-1/OXA-48/CTX-M-15-producing Klebsiella pneumoniae Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2018. 73(4), 1104-1106.
8. Zasady postępowania w przypadku identyfikacji szczepów Enterobacteriaceae produkujących karbapenemazy. Państwowa Inspekcja Sanitarna i Narodowy Program Ochrony Antybiotyków.

Autorka: Karina Kordalewska