REKLAMA
REKLAMA

Migotanie przedsionków — profilaktyka przeciwzakrzepowa

Migotanie przedsionków (AF – atrial fibrillation) jest najczęściej występującą arytmią, dotykającą ponad 33 miliony pacjentów na świecie [1]. Liczba chorych stale rośnie, szacuje się, że w przeciągu najbliższych lat może się nawet podwoić [2]. Ma to związek ze wzrostem liczby osób starszych w populacji (częstość występowania migotania przedsionków wzrasta z wiekiem) i ze zwiększoną zapadalnością na choroby predysponujące do AF, takie jak cukrzyca czy niewydolność serca [2, 3].
Profilaktyka przeciwzakrzepowa w migotaniu przedsionków

Migotanie przedsionków polega na szybkiej, nieregularnej czynności przedsionków serca i może objawiać się kołataniem, zmniejszoną tolerancją wysiłku, omdleniami czy zawrotami głowy. Może także przebiegać bezobjawowo [3, 4]. Z migotaniem przedsionków wiąże się dwukrotnie zwiększoną śmiertelność, zwiększenie częstości hospitalizacji i pogorszenie jakości życia [1–3].

Migotanie przedsionków a ryzyko udaru niedokrwiennego

Ponieważ w AF włókna mięśnia przedsionków są pobudzane w sposób nieskoordynowany, skurcze są chaotyczne, a w rezultacie krew nie jest przemieszczana w sposób efektywny z przedsionków do komór. Przy prawidłowej czynności komór migotanie przedsionków nie ogranicza w sposób znaczący wydolności serca, ponieważ skurcze przedsionków pełnią jedynie rolę pomocniczą, dopełniając komory wypełniające się samoczynnie krwią podczas rozkurczu [4]. Jednak nawet jeśli pacjent nie odczuwa żadnych objawów, zaleganie krwi w przedsionkach (zwłaszcza w tzw. uszku lewego przedsionka) sprawia, że pojawiają się tam zakrzepy mogące przemieścić się z prądem krwi do różnych narządów. Stąd migotanie przedsionków może prowadzić do powikłań zakrzepowo-zatorowych, przede wszystkim udaru niedokrwiennego.

U pacjentów z AF nieotrzymujących leczenia przeciwzakrzepowego ryzyko udaru jest pięciokrotnie wyższe niż w porównywalnej grupie bez tej choroby [5].

REKLAMA
REKLAMA

Ponadto udary związane z migotaniem przedsionków są bardziej rozległe i łączą się z większym ryzykiem niepełnosprawności po udarze [6].

Leczenie migotania przedsionków – kontrola objawów  i zapobieganie powikłaniom

Postępowanie (w ostrej fazie i przewlekłe) jest złożone, uzależnione m.in. od czasu wystąpienia objawów i ich nasilenia. Leczenie obejmuje działania w celu przywrócenia rytmu zatokowego przy zastosowaniu leków przeciwartymicznych – (sotalol, amiodaron, propafenon), metodą kardiowersji elektrycznej czy ablacji. U części pacjentów bardziej odpowiednia jest strategia kontroli częstotliwości rytmu komór (beta adrenolityki, diltiazem, werapamil) [3]. Istotna jest kontrola czynników wywołujących migotanie przedsionków, jeśli jest to możliwe (nadczynność tarczycy, nadużywanie alkoholu, infekcja).

Ze względu na wspomniane zjawisko występowania zakrzepów u pacjentów z AF niezwykle ważnym elementem leczenia są ocena ryzyka udaru i rozważenie profilaktyki przeciwzakrzepowej. Prawidłowo zastosowane leczenie przeciwzakrzepowe pozwala na znaczną redukcję częstości występowania udarów oraz umieralności związanej z migotaniem przedsionków [3, 7]. Ponieważ migotanie przedsionków często przebiega bezobjawowo, część pacjentów nie ma świadomości choroby i nie otrzymuje leków przeciwzakrzepowych, a choroba diagnozowana jest dopiero w momencie wystąpienia komplikacji (udar, niewydolność serca). Dlatego eksperci podkreślają rolę badań przesiewowych w kierunku AF [3]. Stale poszukuje się najbardziej skutecznych strategii (m.in. angażujących farmaceutów w aptekach otwartych), aby wykrywać bezobjawowe migotanie przedsionków i zapobiegać powikłaniom [8].

Dane z rejestrów na całym świecie wskazują, że wielu pacjentów z AF i wysokim ryzykiem udaru oraz bez wyraźnych przeciwwskazań nie otrzymuje leczenia przeciwzakrzepowego lub otrzymuje leczenie niezgodne z aktualnymi wytycznymi [2, 3, 7].

Ponadto pacjenci z niskim ryzykiem udaru otrzymują leczenie profilaktycznie niepotrzebnie [2, 3]. Mimo wprowadzenia do leczenia nowych doustnych antykoagulantów, wielu pacjentów jest nadal pozbawionych optymalnego leczenia [9].

Czy wszyscy pacjenci z migotaniem przedsionków wymagają zastosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej?

Stosowanie leków przeciwzakrzepowych wiąże się z ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych w tym zagrażających życiu krwawień, dlatego konieczna jest ocena, którzy pacjenci odniosą największą korzyść z tego typu leczenia. W celu oceny ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków (niezwiązanym z wadą zastawkową) stosuje się skalę CHA2DS2VASc (tabela 1.) [3, 10].

Aktualne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology, ESC) zalecają włączenie doustnego leczenia przeciwkrzepliwego u wszystkich pacjentów z wynikiem ≥ 2 punktów w skali CHA2DS2VASc (mężczyźni) oraz z wynikiem ≥ 3 punktów (kobiety).

onadto leczenie należy rozważyć u mężczyzn z wynikiem 1 i kobiet z wynikiem 2. Tak więc, według obecnych zaleceń, większość pacjentów z AF powinna mieć zaoferowane leczenie przeciwzakrzepowe. Natomiast zgodnie ze wspomnianymi wytycznymi nie należy stosować leczenia przeciwzakrzepowego (ani przeciwpłytkowego) u pacjentów bez dodatkowych czynników ryzyka udaru, czyli z wynikiem w skali CHA2DS2VASc 0 (mężczyźni) lub 1 (kobiety) [3]. Warto zauważyć, że w skali CHA2D-S2VASc za płeć żeńską przyznawany jest jeden punkt. Ma to znaczenie jedynie przy jednoczesnym występowaniu dodatkowych czynników ryzyka. Kobieta w wieku poniżej 65 lat bez innych wymienionych w tabeli 1. czynników ryzyka zgodnie z ww. wytycznymi nie wymagałaby zastosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej.

Przed rozpoczęciem leczenia nieodzowne jest rozważenie przeciwwskazań i czynników mogących zwiększyć ryzyko krwawienia. Podstawowymi przeciwwskazaniami do leczenia przeciwkrzepliwego są czynne krwawienie i niewydolność wątroby powodująca koagulopatię [7, 11]. Inne czynniki mogą być analizowane przy użyciu skal oceny ryzyka krwawienia, na przykład skali HAS-BLED [3]. Eksperci podkreślają, że skale te są pomocne w identyfikacji czynników ryzyka krwawienia (niekontrolowane nadciśnienie, nadużywanie alkoholu) i dążeniu do ich modyfikacji, ale nie powinny stawać się podstawą dla wykluczania pacjentów z leczenia przeciwkrzepliwego [3, 7].

Wybór leku

W profilaktyce udarów u pacjentów z migotaniem przedsionków stosuje się antagonistów witaminy K (Vitamin K antagonists – VKA, czyli acenokumarol i warfarynę) oraz coraz częściej, doustne leki przeciwzakrzepowe niebędące antagonistami witaminy K (Non – vitamin K oral anticoagulants – NOAC) [7, 9]. VKA blokują produkcję czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K, dabigatran jest bezpośrednim inhibitorem trombiny, a rywaroksaban, apiksaban i endoksaban inhibitorami aktywnego czynnika X (Xa) [11–16].

Warto pamiętać, że obecnie eksperci nie zalecają już stosowania kwasu acetylosalicylowego (ani innych leków przeciwpłytkowych w monoterapii) w profilaktyce udarów związanych z AF niezależnie od ryzyka udaru [3].

W profilaktyce przeciwzakrzepowej u pacjentów z AF stosuje się także niekiedy heparyny drobnocząsteczkowe. Szczególnie u kobiet w ciąży, ponieważ ze względu na działanie teratogenne stosowanie VKA (pierwszy i trzeci trymestr) oraz NOAC są przeciwwskazane.

Aktualne wytyczne [3] nie zalecają już rutynowego stosowania tzw. terapii pomostowej heparynami, gdy konieczne jest odstawienie VKA przed zabiegiem operacyjnym. Istnieją dowody wskazujące, że przerwanie leczenia VKA bez zastępowania heparyną nie powoduje zwiększenia częstości występowania powikłań zakrzepowo-zatorowych, a zmniejsza ryzyko poważnych krwawień [17]. Terapia pomostowa heparyną z VKA może być uzasadniona jedynie w szczególnych przypadkach, natomiast z NOAC nie należy jej stosować. Praktyczny przewodnik Europejskiego Stowarzyszenia Rytmu Serca (European Heart Rhythm Association, EHRA) zawiera szczegółowe informacje odnośnie do zasad okołozabiegowego odstawiania NOAC [11].

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology, ESC) zalecają, aby rozpoczynając leczenie przeciwzakrzepowe u pacjentów z AF, preferować NOAC (bez wskazania na konkretny lek w obrębie grupy) w stosunku do VKA.

Nie oznacza to, że zalecana jest zmiana na NOAC u pacjentów, których dotychczas stosowanie VKA dawało zadowalające rezultaty (wskaźnik INR – International Normalised Ratio stale w zakresie docelowym oraz brak powikłań zakrzepowo-zatorowych), chyba że taka jest preferencja pacjenta [3]. Zgodnie z rejestracją NOAC mogą być stosowane u pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową [12–14]. U pacjentów z AF i reumatyczną wadą zastawki mitralnej lub z mechanicznymi protezami zastawkowymi wytyczne ESC zalecają stosowanie VKA [3]. Innym czynnikiem ograniczającym stosowanie NOAC jest funkcja nerek. Brak danych dla bezpieczeństwa stosowania apiksabanu i rywaroksabanu u pacjentów z klirensem kreatyniny < 15 ml/min (wg Cockrofta i Gaulta), a dabigatranu nie należy stosować u pacjentów z klirensem kreatyniny < 30 ml/min [11–14]. VKA mogą być zastosowane u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek ze względu na długie doświadczenie w stosowaniu tych leków oraz możliwość ścisłego monitorowania INR.

Bezpieczeństwo leczenia przeciwzakrzepowego

Współpraca z pacjentem

Współpraca z pacjentem i jego edukacja w zakresie proponowanego leczenia jest niezwykle istotna i pozwala na zwiększenie szans na stosowanie się do zaleceń lekarza oraz na poprawę bezpieczeństwa terapii. W tabeli 2. zebrano informacje, które warto przekazać pacjentom rozpoczynającym leczenie doustnym lekiem przeciwzakrzepowym. Niektóre punkty mogą być pomocne podczas przeprowadzania przeglądów lekowych u pacjentów, którzy to leczenie już stosują.

Istnieją dane wskazujące na pozytywne efekty współpracy farmaceutów z członkami zespołów multidyscyplinarnych w ramach opieki nad pacjentami leczonymi przeciwzakrzepowo. Farmaceuci pracujący w poradniach specjalizujących się w leczeniu antykoagulacyjnym przyczyniają się do optymalizacji terapii VKA (mierzonej przez odsetek czasu, gdy INR utrzymuje się w przedziale terapeutycznym [Time in Therapeutic Range, TTR]) poprzez prowadzenie konsultacji z pacjentami, nadzorowanie monitorowania INR, dostosowywanie dawkowania VKA oraz analizę interakcji lekowych [18, 19]. W jednym z przeprowadzonych badań odpowiednio przeszkoleni farmaceuci skutecznie koordynowali zmianę leczenia na NOAC u pacjentów, u których dotychczasowe leczenie VKA było nieefektywne [20].

 

Prawidłowe dawkowanie

W przypadku VKA dawkowanie jest dobierane na podstawie INR. Natomiast w przypadku NOAC dbając o bezpieczeństwo terapii, bardzo istotne jest zwrócenie uwagi na modyfikacje dawek u pacjentów starszych, z elementami niewydolności nerek lub przyjmujących jednocześnie leki mogące wchodzić w interakcje.

Przewodnik EHRA zawiera przystępnie zebrane informacje, jak takich modyfikacji dokonywać [11]. Przykładowo standardowa dawka dabigatranu w profilaktyce udaru u pacjentów z AF wynosząca 150 mg dwa razy dziennie powinna zostać zmodyfikowana do 110 mg dwa razy dziennie u pacjentów powyżej 80. roku życia lub przyjmujących jednocześnie werapamil [13].

Interakcje doustnych leków przeciwzakrzepowych

Ważnym czynnikiem pozwalającym zwiększyć bezpieczeństwo leczenia przeciwkrzepliwego jest kontrola interakcji lekowych, których następstwem może być upośledzenie procesu krzepnięcia krwi. VKA oraz w mniejszym stopniu NOAC są obarczone ryzykiem interakcji farmakodynamicznych i farmakokinetycznych z wieloma powszechnie stosowanymi grupami leków. Zwiększenie ryzyka krwawienia w wyniku interakcji farmakodynamicznej dotyczy w szczególności łączenia leków przeciwkrzepliwych z lekami przeciwpłytkowymi oraz z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ). Problem interakcji dotyczy oczywiście także leków stosowanych bez recepty. Dlatego w rozmowie z pacjentem stosującym leki przeciwzakrzepowe warto zwracać uwagę na leki, których włączenie może zwiększyć ryzyko krwawienia – w szczególności kwas acetylosalicylowy w preparatach złożonych oraz dostępne powszechnie bez recepty NLPZ. Najważniejsze interakcje doustnych leków przeciwzakrzepowych zebrano w tabeli 3.

Niekiedy konieczne może być jednoczesne stosowanie leków przeciwpłytkowych, a nawet podwójnej terapii przeciwpłytkowej (kwas acetylosalicylowy + klopidogrel) w połączeniu z doustnym antykoagulantem. Ma to miejsce u części pacjentów po wszczepieniu stentu wieńcowego. Jednak czas takiej terapii powinien być możliwie najkrótszy (w przypadku podwójnej terapii przeciwpłytkowej z VKA/NOAC – miesiąc lub tylko w okresie okołozabiegowym) [11]. Bardzo istotne jest upewnienie się, że pacjent przestrzega zaleconego przez lekarza czasu leczenia, jest odpowiednio monitorowany i świadomy działań niepożądanych, które wymagają pilnej interwencji.

Redukcja ryzyka upadków

Stosowanie leków przeciwkrzepliwych może być problematyczne u osób starszych, narażonych na ryzyko upadków. Eksperci podkreślają [3, 7], że wiek pacjenta i potencjalne ryzyko urazu nie powinny wykluczać go z leczenia przeciwkrzepliwego. Natomiast aby zwiększyć bezpieczeństwo pacjenta, na pewno warto przyjrzeć się czynnikom mogącym się przyczyniać do upadków i spróbować je ograniczyć. Wśród nich istotną rolę mogą odgrywać przyjmowane leki. Do leków o udokumentowanym wpływie na ryzyko upadków u osób starszych należą leki przeciwpsychotyczne, nasenne i przeciwdepresyjne, a także leki stosowane w leczeniu nadciśnienia [21].

Podsumowanie

Migotanie przedsionków stanowi poważny problem zdrowotny dotyczący coraz większej grupy pacjentów. Najpoważniejszy jego powikłaniem jest udar niedokrwienny mózgu. Prawidłowe zastosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej pozwala zapobiegać powikłaniom. Jednak identyfikacja pacjentów z bezobjawowym migotaniem przedsionków oraz zapewnienie skuteczności i bezpieczeństwa leczenia przeciwzakrzepowego pozostają wyzwaniem.

Bibliografia:

  1. Chugh S.S., Havmoeller R., Narayanan K., Singh D., Rienstra M., Benjamin E.J. et al., Worldwide Epidemiology of Atrial Fibrillation. A Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation. 2014; 129: 837–47.
  2. Morillo C.A., Banerjee A., Perel P., Wood D., Jouven X., Atrial fibrillation: the current epidemic. Journal of Geriatric Cardiolology. 2017; 14(3): 195–203.
  3. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D., Ahlsson A., Atar D., Casadei B. et al., Wytyczne ESC dotyczące leczenia migotania przedsionków w 2016 roku, opracowane we współpracy z EACTS. Kardiologia Polska. 2016; 74(12): 1359–469.
  4. Guzek J.W., Patofizjologia człowieka w zarysie. Wyd. 1 Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie; 2011.
  5. Wolf P.A., Abbott R.D., Kannel W.B., Atrial Fibrillation as an Independent Risk Factor for Stroke The Framingham Study. Stroke. 1991; 22(8): 983–8.
  6. Lin H., Wolf P.A., Kelly-hayes M., Beiser A.S., Kase C.S., Benjamin E.J., Stroke Severity in Atrial Fibrillation The Framingham Study. Stroke. 1996; 27: 1760–1764.
  7. Steinberg A.B., Piccini J.P., Anticoagulation in atrial fibrillation. British Medical Journal. 2014; 348: g2116.
  8. Freedman B., Camm J., Calkins H., Healey J.S., Rosenqvist M., Wang J. et al., Screening for atrial fibrillation. A Report of the AF-SCREEN International Collaboration. Circulation. 2017; 135(19): 1851–67.
  9. Alamneh E.A., Chalmers L., Bereznicki L.R., Suboptimal Use of Oral Anticoagulants in Atrial Fibrillation: Has the Introduction
    of Direct Oral Anticoagulants Improved Prescribing Practices? American Journal of Cardiovascular Drugs. 2016; 16(3): 183–200.
  10. CHA2DS2-VASc Score for Atrial Fibrillation Stroke Risk. Dostęp z https://www.mdcalc.com/cha2ds2-vasc-score-atrial-fibrillation-stroke-risk [w dniu 15.01.2019 r.].
  11. Steffel J., Verhamme P., Potpara T.S., Albaladejo P., Antz M., Desteghe L. et al., The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European Heart Journal. 2018; 39: 1330–93.
  12. Xarelto. Charakterystyka produktu leczniczego. Dostęp z: https://www.ema.europa.eu/documents/product-information/xarel-to-epar-product-information_pl.pdf [w dniu 07.01.2019 r.].
  13. Pradaxa. Summary of product characteristics. Dostęp z: https://www.ema.europa.eu/documents/product-information/pradaxa-epar-product-information_en.pdf [w dniu 07.01.2019 r.].
  14. Eliquis. Charakterystyka produktu leczniczego. Dostęp z: https://www.ema.europa.eu/documents/product-information/eliquis-epar-product-information_pl.pdf [w dniu 07.01.2019 r.].
  15. Sintrom. Charakterystyka produktu leczniczego. Dostęp z: https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/ [w dniu 07.01.2019 r.].
  16. Warfin. Charakterystyka produktu leczniczego. Dostęp z: https://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/ [w dniu 07.01.2019 r.].
  17. Douketis J.D., Spyropoulos A.C., Kaatz S., Becker R.C., Caprini J.A., Dunn A.S. et al., Perioperative Bridging Anti-coagulation in Patients with Atrial Fibrillation. New England Journal of Medicine. 2015; 373: 823–833.
  18. Manzoor B.S., Cheng W., Lee J.C., Uppuluri E.M., Nutescu E. A., Quality of Pharmacist-Managed Anticoagulation Therapy in Long-Term Ambulatory Settings: A Systematic Review. Annals of Pharmacotherapy. 2017; 51(12): 1122–37.
  19. Lee T., Clinical impact of a pharmacistled inpatient anti-coagulation service: a review of the literature. Integrated Pharmacy Research and Practice. 2016; 5: 53–63.
  20. Patel A., Oakley K., Sheppard M., Assessing the impact of a targeted pharmacist-led anticoagulant review clinic. Clinical Pharmacist. 2016; 8(9): 272–7.
  21. Park H., Satoh H., Miki A., Urushihara H., Sawada Y., Medications associated with falls in older people: Systematic review of publications from a recent 5-year period. European Journal of Clinical Pharmacology. 2015; 71(12): 1429–40.
  22. NOAC Patient card. Dostęp z https://www.noacsforaf.eu [w dniu 19.01.2019 r.].
  23. Warfarin anticoagulant record. Dostęp z https://www.medicines. org.uk/emc/rmm/1081/Document [w dniu 19.01.2019 r.].

 

Autorka: mgr farm. Magdalena Niedzielko

Artykuł pochodzi z szóstego numeru magazynu AptekaSzpitalna.pl


Zamów najnowszy numer największego branżowego magazynu dla farmaceutów szpitalnych!

REKLAMA
REKLAMA

Jak oceniasz artykuł?

Twoja ocena: Jeszcze nie oceniłeś/aś artykułu

Udostępnij tekst w mediach społecznościowych

0 komentarzy - napisz pierwszy Komentujesz jako gość [ lub zarejestruj]

Logowanie / Rejestracja

Aby w pełni korzystać z serwisów grupy farmacja.net musisz się zalogować. Jeśli nie jesteś farmaceutą, zaloguj się za pomocą swojego konta farmacja.net

Zarejestruj się

Wypełnij wymagane pola zamieszczone poniżej. Pamiętaj by podać poprawny adres email - na niego zostanie wysłany link potwierdzający, który umożliwi zakończenie rejestracji w serwisie.

Masz już konto na farmacja.net? Zaloguj się
Przypomnij hasło

Podaj adres email przypisany do konta, a my wyślemy do Ciebie link z przypomnieniem hasła.

Nie masz konta? Zarejestruj się Masz konto? Zaloguj się
Ustaw nowe hasło

Ustal swoje hasło ponownie.

Nie masz konta? Zarejestruj się Masz konto? Zaloguj się
Dane profilu

Uzupełnij dane, aby aktywować konto.

Link aktywacyjny

Rejestracja przebiegła pomyślnie. Na podany adres email został wysłany link weryfikacyjny, który umożliwi dokończenie rejestracji.

Niepoprawny hash weryfikacyjny

Wygląda na to, że hash weryfikacyjny jest niepoprawny. Proszę skontaktuj się z nami poprzez formularz kontaktowy

Szanowni Państwo,

Farmacja.net sp. z o. o. przetwarza Twoje dane osobowe zbierane w Internecie, w tym informacje zapisywane w plikach cookies, w celu personalizacji treści oraz reklamy, udostępniania funkcji mediów społecznościowych oraz analizowania ruchu w Internecie.

Kliknij „Zatwierdź i przejdź do serwisu”, aby wyrazić zgodę na korzystanie z technologii takich jak cookies i na przetwarzanie przez farmacja.net sp. z o .o. , Zaufanych Partnerów Twoich danych osobowych zbieranych w Internecie, takich jak adresy IP i identyfikatory plików cookie, w celach marketingowych (w tym do zautomatyzowanego dopasowania reklam do Twoich zainteresowań i mierzenia ich skuteczności) i pozostałych, szczegółowo opisanych w ustawieniach zaawansowanych.

Zgoda jest dobrowolna i możesz ją w dowolnym momencie wycofać w ustawieniach zaawansowanych.

Ponadto masz prawo żądania dostępu, sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych. W polityce prywatności znajdziesz informacje jak zakomunikować nam Twoją wolę skorzystania z tych praw.

Szczegółowe informacje na temat przetwarzania Twoich danych znajdują się w polityce prywatności.

Instalowanie cookies itp. na Twoich urządzeniach i dostęp do tych plików.

Na naszych stronach internetowych używamy technologii, takich jak pliki cookie i podobne służących do zbierania i przetwarzania danych eksploatacyjnych w celu personalizowania udostępnianych treści i reklam oraza analizowania ruchu na naszych stronach. Te pliki cookie pomagają poprawić jakość treści reklamowych na stronach. Dzięki tym technologiom możemy zapiewnić Ci lepszą obsługę poprzez serwowanie reklam lepiej dopasowanych do Twoich preferencji.

Nasi zaufani partnerzy to:

Facebook Ireland Limited – prowadzenie kampani remarektingowych i mierzenie ich efektywności – Irlandia (EOG)

Google Ireland Limited (Google Adwords, DoubleClick Ad Exchange, DoubleClick for Publishers Small Business) – zarządzanie kampaniami reklamowymi, ich analiza i pomiary ruchu na stronach Serwisu – Irlandia (EOG)

Google Incorporated (Google Analytics, Google Cloud Platform, GSuit, Google Optimize, Google Tag Manager, Google Data Studio) – obsługa kampanii reklamowych, analizowanie ruchu na stronach Serwisu i obsługa poczty firmowej, analiza sposobu korzystania z Serwisu przez Użytkownika – USA (poza EOG)

Comvision sp. z o. o. – wysyłanie informacji marketingowych dotyczących Serwisu – Polska (EOG)

Benhauer sp. z o.o. – prowadzenie kampanii remarketingowych i mierzenie ich efektywności, e-mail Marketing – Polska (EOG)

Oświadczenie

Dostęp do zawartości serwisu aptekaszpitalna.pl jest możliwy dla osób uprawnionych do wystawiania recept lub osób prowadzących obrót produktami leczniczymi.

Ustawienia zaawansowane Wstecz
logo