REKLAMA
REKLAMA

Leki cytostatyczne – bezpieczeństwo przygotowania

Do niedawna, leki cytostatyczne w dawkach dobowych do podawania parenteralnego dla pacjentów, przygotowane były jedynie przez pielęgniarki na oddziałach szpitalnych. Często niestety z pominięciem zasad bezpieczeństwa i higieny pracy.

Leki cytostatyczne i ich bezpieczeństwo

Obecna wiedza oraz wyniki badań dotyczące poziomu narażenia personelu medycznego na leki cytostatyczne, dają mocne podstawy ku temu, aby całkowicie przenieść proces przygotowywania tych preparatów do aptek szpitalnych i to nie tylko ze względu na zagwarantowanie jakości dostarczanego leku, ale przede wszystkim w celu podniesienia bezpieczeństwa jego wykonywania.

Leki cytostatyczne – leki ważne, ale niebezpieczne

Standardem leczenia nowotworów jest farmakoterapia, której jednym z elementów jest często terapia skojarzona. Do leków stosowanych w leczeniu nowotworów zaliczamy przede wszystkim hormony, przeciwciała monoklonalne, środki immunostymulujące oraz leki cytostatyczne. Zazwyczaj podczas chemioterapii stosuje się kilka leków z różnych grup cytostatyków.

Cytostatyki to preparaty lecznicze, których mechanizm działania związany jest z wywoływaniem zaburzeń w przebiegu cyklu komórkowego w komórkach nowotworowych, charakteryzujących się szybkimi podziałami, a tym samym doprowadzenie do ich śmierci [1]. Jednak działanie to nie jest selektywne i  powoduje również zaburzenia w zdrowych komórkach, czego rezultatem są liczne skutki uboczne terapii [2].

REKLAMA
REKLAMA

Z tego powodu, leki te uznawane są za potencjalnie teratogenne, rakotwórcze i mutagenne, a ich szkodliwy wpływ obserwowany jest nie tylko u pacjentów, którzy je przyjmują, ale również u personelu medycznego zaangażowanego w ich przygotowanie, a następnie podawanie chorym [3].

Rola farmaceuty w przygotowaniu leków cytostatycznych

Zgodnie z brzmieniem treści Ustawy Prawo Farmaceutyczne, za przygotowanie chemioterapeutyku do podania parenteralnego w dawce dobowej odpowiedzialny jest farmaceuta zatrudniony w aptece szpitalnej [4].

Przepis ten ma zagwarantować pacjentowi, że lek będzie sporządzony w oparciu o fachową wiedzę wykształconego personelu medycznego. Tym samym będzie cechował się wysoką jakością i dzięki temu skutecznością oraz bezpieczeństwem działania. Praca farmaceuty ma zagwarantować również podanie leku w kompatybilnym roztworze i ochronę pacjenta przed skażeniem dawki innym farmaceutykiem. Personel fachowy może służyć swoją wiedzą merytoryczną na etapie zlecania leczenia i kontroli recepty odnośnie do stosowanych dawek, schematów leczenia, farmakokinetyki, stabilności roztworów oraz możliwych interakcji lekowych [5].

Przygotowanie cytostatyków – ocena wpływu na personel fachowy

Zagadnieniem wpływu cytostatyków na personel medyczny zajmuje się biomonitoring, którego zadaniem jest ocena ekspozycji oraz skutków narażenia. Jego działanie ma na celu pomiar ilości substancji czynnej w tkankach, jak również obserwację efektów zdrowotnych takiego kontaktu. Najczęściej dokonuje się pomiarów obecności ksenobiotyku we krwi, tkankach oraz moczu [1].

Ocena narażenia na cytostatyki podczas ich przygotowania i podawania w formie iniekcji dożylnych jest bardzo trudna. Związane jest to nie tylko z dostępnością metod badawczych używanych do pomiarów stężeń substancji w środowisku pracy czy materiale biologicznym, ale i kosztów takiej obserwacji. Nie ustalono również parametrów granicznych dla substancji czynnych leków przeciwnowotworowych, dopuszczalnych w środowisku pracy oraz materiale pobranym od personelu [6].

Jednak proces ten powinien być prowadzony, ponieważ wykazano, że pozostałości substancji cytotoksycznych obecne są praktycznie we wszystkich miejscach związanych z ich przygotowaniem oraz podawaniem (dowiedziono ich obecności nie tylko na powierzchniach, ale również w próbkach powietrza) [3, 6]. A badania takie mogą stanowić postawę do podejmowania przez pracodawcę odpowiednich działań, mających na celu ochronę pracowników [6].

Drogi wnikania cytostatyków do organizmu personelu medycznego

Narażenie na leki cytostatyczne wiąże się z każdym elementem procesu prowadzącego do ich przygotowania. W licznych badaniach udowodniono, że ślady cytostatyków znajdowały się w moczu, płynach ustrojowych i tkankach pracowników służby zdrowia, a więc zagrożenie jest realne [6].

Główną drogą, którą mogą się one przedostać do organizmu jest skóra. Leki cytostatyczne mogą się przez nią wchłonąć nawet jeśli nie jest uszkodzona. Do zaabsorbowania substancji czynnej może dojść przy sporządzaniu roztworów, czy też podczas kontaktu z zanieczyszczoną powierzchnią.

Wchłanianie cytostatyku może się również odbywać drogą wziewną, poprzez bezpośrednie wdychanie aerozolu lub pyłu leku w trakcie jego przygotowania oraz poprzez przewód pokarmowy (szczególnie jeśli personel nie stosuje się do najważniejszych zasad BHP) [1, 6].

Wpływ narażenia na leki cytostatyczne na organizm człowieka

Wpływ narażenia na cytostatyki na ludzki organizm nie jest jednoznacznie określony. Objawy mogą być bardzo różne, a większość z nich jest dość niespecyficzna. W przeprowadzonych badaniach obserwowano pracowników służby zdrowia mających styczność z chemioterapeutykami. Wśród najczęstszych dolegliwości, które mogły być związane z wykonywaną przez nich pracą wyróżniono biegunkę, przewlekły ból gardła, bóle i zawroty głowy, wzmożone wypadanie włosów, wysypki, łzawienia oczu i suchość spojówek, nudności i wymioty, odczuwanie zaburzenia rytmu serca oraz ogólną nadwrażliwość. Długotrwałe narażenie na cytostatyki może mieć również związek z uszkodzeniami i zwłóknieniem wątroby oraz uszkodzeniami nerek [2, 6].

Największym jednak problemem związanym z narażeniem personelu medycznego na działanie cytostatyków mogą być problemy z płodnością, wpływ tych związków na przebieg ciąży oraz dobrostan i rozwój płodu. Nie można zapomnieć także o działaniach odległych, do których może należeć rozwój choroby nowotworowej m.in. białaczek [2, 3]. Ryzyko wiąże się nie tylko z samym kontaktem, ale również rodzajem cytostatyku. Sklasyfikowano je ze względu na swój potencjał kancerogenny (Tab. 1)

Tabela 1. Klasyfikacja cytostatyków ze względu na ich potencjał rakotwórczy [7]

Kategoria czynników rakotwórczych Leki cytostatyczne

grupa I

środki rakotwórcze dla ludzi

 

azatiopryna, busulfan, chlorambucyl, nitrozomocznik, cyklofosfamid, etopozyd w programie BEP, melfalan, program MOPP i inne zawierające leki alkilujące, tiotepa, treosulfan

grupa II A

środki prawdopodobnie rakotwórcze dla ludzi

doksorubicyna, azacytydyna, karmustyna, lomustyna, chlorozotocyna, cisplatyna, etopozyd, chlormetyna, prokarbazyna, tenipozyd

grupa II B

środki przypuszczalnie rakotwórcze dla ludzi

amsakryna, bleomycyna, dakarbazyna, daunomycyna, mitomycyna c, mitoksantron, streptozotocyna

 

grupa III

środki niesklasyfikowane

co do rakotwórczości

5-fluorouracyl, ifosfamid, 6-merkaptopuryna, metotreksat, winblastyna, winkrystyna

 

Minimalizacja ryzyka – przepisy prawne i procedury

Fakt istnienia dużego narażenia zawodowego na cytostatyki w Polsce potwierdzają dane Centralnego Rejestru Danych o Narażeniu na Substancje Chemiczne, ich Mieszaniny, Czynniki lub Procesy Technologiczne o Działaniu Rakotwórczym lub Mutagennym, który prowadzony jest przez Instytut Medycyny Pracy im. Prof. J. Nofera w Łodzi [6]. Od 1996 roku pracowników zajmujących się przygotowaniem cytostatyków obowiązują przepisy Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy przygotowywaniu, podawaniu i przechowywaniu leków cytostatycznych w zakładach opieki zdrowotnych (z późniejszymi zmianami z dnia 31. sierpnia 2000 roku). Dokument ten nakłada na pracodawcę obowiązek zapewnienia pracownikom pracującym przy przygotowaniu cytostatyków odpowiedniej odzieży ochronnej – fartuchów, masek, rękawiczek i okularów, a także opisuje miejsce przeznaczone do przygotowania leków, które powinno być wyposażone w lożę laminarną. W Rozporządzeniu można również odnaleźć wytyczne dotyczące postępowania po przypadkowym skażeniu cytostatykami [2, 8, 9].

Poza tym, w 2016 roku Komisja Europejska przygotowała odpowiednie rekomendacje, mające służyć zapobieganiu zawodowej ekspozycji na działanie leków cytostatycznych. Ich treść przede wszystkim odnosi się do założenia regularnego monitorowania narażenia personelu fachowego. Bezpieczne obchodzenie się z preparatami potencjalnie szkodliwymi opisuje również Przewodnik Międzynarodowego Towarzystwa Praktyków Farmacji Onkologicznej (ISOPP – International Society of Oncology Pharmacy Pracitioners). Jednak należy pamiętać, że dokumenty te mogą być wskazówką, ale nie są obowiązującym prawem [6].

Z tego też powodu w aptekach zajmujących się przygotowaniem cytostatyków określa się wewnętrzne procedury. One dużo bardziej szczegółowo opisują postępowanie mające zapewnić pracownikom jak największe bezpieczeństwo.

Najważniejsze zasady – kto może wykonywać leki cytotoksyczne

W przygotowanie leków cytotoksycznych zaangażowany powinien być świadomy, wykwalifikowany i dobrze przeszkolony zespół, który będzie się stosować do procedur. Jednak nie każda osoba z odpowiednim wykształceniem i kwalifikacjami może podjąć się tego zadania.

Ze względu na potencjalną teratogenność, embriotoksyczność oraz wpływ na płodność, w proces przygotowywania leków cytostatycznych nie powinny być zaangażowane kobiety w wieku rozrodczym, które planują dzieci lub są aktualnie w ciąży. Istnieje również lista innych przeciwwskazań do podjęcia pracy przy lekach cytotoksycznych. Ich obecność zwykle weryfikuje się podczas regularnych i dokładnych badań lekarskich:

  • karmienie piersią
  • zaburzenia hematologiczne
  • schorzenia nerek
  • choroby wątroby
  • przewlekłe dermatozy (z obecnością czynnych zmian)
  • praca w narażeniu na promieniowanie jonizujące
  • aktualne ostre infekcje górnych dróg oddechowych
  • wiek poniżej 18 lat [1, 3]

Lek cytostatyczny i jego proces przygotowania

Przyjęcie i magazynowanie

Podczas przyjęcia leku cytotoksycznego do apteki należy zwrócić uwagę na jego specjalne oznaczenie oraz fakt, czy dostarczono go w osobnych, szczelnie zamkniętych i zabezpieczonych opakowaniach. Personel przyjmujący towar powinno wyposażyć się w jednorazowe rękawice.

W magazynie aptecznym substancje te powinno się przechowywać w osobnych szafach, lodówkach lub całym odrębnym pomieszczeniu magazynowym. W niektórych aptekach leki te magazynuje się w pomieszczeniu przygotowawczym, obok boksu, w którym przygotowuje się preparaty w dawkach dziennych. Dzięki temu, minimalizacji ulega narażenie na kontakt z nimi np. podczas ich transportu przez aptekę.

Oczywiście w magazynie odpowiednie oznakowanie również jest niezwykle ważne – powinno pojawić się w wydzielonych strefach, na półkach. Oficjalnie stosuje się napis Uwaga! Leki cytotoksyczne, który umieszczony jest na żółtym tle.

Przygotowanie roztworów dla pacjentów – CPLC

W procesie przygotowania leku dla pacjenta najważniejsze jest zapewnienie jałowości produktu, co jednocześnie wpływa również na zminimalizowanie zanieczyszczenia środowiska pracy. Dlatego też powinno to się odbywać w specjalnie wyodrębnionym pomieszczeniu nazywanym Centralną Pracownią Leku Cytotoksycznego (CPLC). Do podstawowych wymagań, jakie pomieszczenie to powinno spełniać, należy oddzielenie go od reszty apteki śluzami osobowymi. Dodatkowo klasa czystości powietrza B oraz co najmniej 10-20 krotna wymiana powietrza w ciągu godziny. Pomieszczenie to powinno być wykonane z materiałów o gładkiej powierzchni, które ułatwiają dezynfekcję. Również powinna być w nim jak najmniejsza ilość sprzętu i mebli.

Samo przygotowanie leku w dawce dobowej dla pacjenta odbywa się w loży laminarnej z filtrami HEPA i pionowym nawiewem. W loży klasa czystości powietrza powinna być najwyższa – A. W loży powinno panować podciśnienie i musi ona posiadać oddzielny system wyciągowy [3, 5]. Również sprzęt służący do przygotowania i transportu leków musi być wykonany z materiałów, które ułatwiają jego dezynfekcję [1].

Personel medyczny biorący udział w przygotowaniach powinien być ubrany w jednorazową odzież ochronną. Do niej należą: podfoliowany fartuch ze specjalnym atestem, maseczkę, okulary oraz czepek. Zaleca się również zastosowanie podwójnej pary beztalkowych rękawiczek jednorazowych – zachodzących na mankiety fartucha – które należy zmieniać co pół godziny [3]. Jednorazowy czas pracy w boksie aseptycznym nie powinien przekraczać dwóch godzin, a w ciągu dnia w CPLC można pracować maksymalnie przez 5 godzin [3].

Aby uniknąć kontaktu z aerozolami w czasie przygotowaniu leków cytotoksycznych, rekomenduje się stosowanie tak zwanych systemów bezigłowych zamkniętych lub igieł o dużej średnicy, co minimalizuje ryzyko powstania podciśnienia i wydostania się leku z ampułki [5].

Cały sprzęt jednorazowego użytku, który miał kontakt z lekiem cytotoksycznym na którymkolwiek z etapów jego przygotowania, powinien być poddany utylizacji jako odpad medyczny niebezpieczny – zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

Oznakowanie leku i jego transport

Gotowy lek należy odpowiednio oznaczyć etykietą i zapakować, tak aby był bezpieczny dla osoby, która będzie go transportowała na oddział. Ważne jest również, aby pamiętać o szczególnych warunkach przechowywania, o wrażliwości na światło czy też temperaturę [3, 5].

Transport leku na oddziały powinien odbywać się możliwie najkrótszą drogą (bez dostępu osób trzecich) przez wykwalifikowany personel. Wózki do transportu powinny być łatwe w dezynfekcji [1].

Postępowanie w przypadku skażenia lekiem cytostatycznym

Ważne jest również, aby w aptece zajmującej się przygotowywaniem dziennych dawek leków cytotoksycznych dla pacjentów, istniały procedury, mówiące o postępowaniu w przypadku przypadkowego zbicia/uszkodzenia opakowania leków.

Zwykle przygotowuje się do tego celu odpowiedni zestaw, który przede wszystkim powinien zawierać środki ochrony osobistej dla osoby, która będzie sprzątała (fartuch, rękawice, maska, czepek), a także elementy odpowiedniego oznakowania miejsca skażenia, środki pomocnicze przydatne w procesie usuwania zanieczyszczenia, jak na przykład ręczniki papierowe, szufelka i tekturka, butelka z wodą, lignina, środki do dezynfekcji powierzchni i neutralizacji skażenia (70% spirytus oraz NaOH), odpowiednio oznakowane pojemniki na odpady niebezpieczne [3].

Każdy zestaw powinno się zaopatrzyć w odpowiednią instrukcję z opisanymi kolejnymi krokami postępowania. Dodatkowo cały proces powinna wykonywać jedna, przeszkolona osoba, tak aby ograniczyć ryzyko narażenia postronnych obserwatorów.  Po zdarzeniu pomieszczenie należy wywietrzyć i zaniechać jego używania przez kilka kolejnych godzin [3, 5].

 

Bibliografia:

  1. Gać P, Pawlas K. Ryzyko związane z zawodową ekspozycją na preparaty cytostatyczne. Bezpieczeństwo Pracy 2010; 9: 18-21.
  2. Cieślicka A i in. Następstwa zdrowotne pracy w narażeniu na leki cytostatyczne w grupie zawodowej pielęgniarzy i pielęgniarek. Journal of Education 2016; 6(9): 566-574.
  3. Fedorowicz O, Kemczyńska M. Postępowanie z lekiem cytotoksycznym w aptece szpitalnej. Farmacja Polska 2010; 2(66): 135-140.
  4. Ustawa z dnia 6. września 2001 roku. Prawo Farmaceutyczne. U. 2001 Nr 126 poz. 1381.
  5. Rokicki P. Receptura cystostatyków. Aptekarz Polski; http://www.aptekarzpolski.pl/2016/07/receptura-cytostatykow/ (data wejścia 12-08-2018).
  6. Kupczewska-Dobecka M i in. Aspekty higieniczne i prawne oceny narażenia zawodowego na cytostatyki. Medycyna Pracy 2018; 69(1): 77-92.
  7. Dąbrowski T, Dąbrowska AE. Leki cytostatyczne i ich kancerogenność – problem zagrożenia zawodowego personelu medycznego. Współczesna Onkologia 2007; 2(11): 101-105.
  8. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 19 czerwca 1996 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy przygotowywaniu, podawaniu i przechowywaniu leków cytostatycznych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz.U. 1996 nr 80 poz. 376).
  9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 31 sierpnia 2000 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy przygotowywaniu, podawaniu i przechowywaniu leków cytostatycznych w zakładach opieki zdrowotnej. (Dz.U. 2000 nr 79 poz. 897).

Autor: mgr farm. Iwona Napierała

Artykuł pochodzi z trzeciego numeru magazynu AptekaSzpitalna.pl

Zamów prenumeratę największego branżowego magazynu dla farmaceutów szpitalnych!

REKLAMA
REKLAMA

Jak oceniasz artykuł?

Twoja ocena: Jeszcze nie oceniłeś/aś artykułu

Udostępnij tekst w mediach społecznościowych

0 komentarzy - napisz pierwszy Komentujesz jako gość [ lub zarejestruj]