Interwencja farmaceuty klinicznego

Kolejne badania obejmujące 1016 szpitali analizując zysk w porównaniu do kosztów (w tym zatrudnienie farmaceuty), wykazały, że dzięki farmaceutom klinicznym koszt opieki nad pacjentem każdego szpitala rocznie maleje o kwoty dochodzące do 7 979 720,45 dolarów [2]. Z kolei badania z 2009 roku pokazują oszczędności rzędu 1691185 dolarów rocznie przy zatrudnieniu farmaceuty klinicznego tylko na oddziale ratunkowym [3]. W badaniach tych zidentyfikowano serwisy farmacji klinicznej wiążące się z największym obniżeniem kosztów dla szpitali, takie jak:

• monitorowanie działań niepożądanych,
• uczestnictwo w obchodach lekarskich i udział w dobieraniu farmakoterapii i jej monitorowanie – udział w zarządzaniu polityką lekową szpitala, tworzenie procedur i udział w doborze receptariusza,
• sporządzanie historii lekowej pacjenta przez farmaceutę klinicznego – informacja o leku dla lekarzy,
• edukacja wewnątrzszpitalna prowadzona przez farmaceutę klinicznego na podstawie evidence based.

Trendy ostatnich lat w krajach rozwiniętych wskazują na zwiększające się trudności w dostępie do opieki lekarskiej, zmniejszającą się liczbę lekarzy oraz starzejące się społeczeństwo przy wydłużającej się długości życia. Powoduje to wzrost liczby osób cierpiących na choroby przewlekłe, potrzebę złożonej farmakoterapii i coraz więcej przepisywanych leków. Ponad połowa pacjentów wizytujących przychodnie choruje na więcej niż jedną chorobę przewlekłą, a stanowią oni ponad 78% wszystkich wizyt lekarskich [4]. Kolejne badania w Wielkiej Brytanii przeprowadzone przez General Medical Council wykazały, że 17% badanych bierze pomiędzy 5 a 10 leków, a 9,7% powyżej 10 leków [5]. Szacuje się, że liczby te są dużo wyższe w Polsce. We Wrocławiu i w Gdańsku przeprowadzono programy pilotażowe, które ukazywały oszczędności finansowe liczone w dziesiątkach tysięcy euro, kiedy farmaceuta kliniczny staje się integralną częścią zespołu terapeutycznego. Dla przykładu we Wrocławiu na oddziale chirurgii naczyniowej farmaceuta kliniczny przeprowadził ponad 500 interwencji zmian terapii w ciągu 6 miesięcy, będąc członkiem zespołu farmakologicznego, tworząc politykę lekową, dokonując przeglądów dokumentacji szpitalnej i medycznej oraz uczestnicząc w komisji ds. jakości [6].

W związku ze zwiększonym przepisywaniem leków i wciąż pojawiającymi się nowymi produktami na rynku dochodzi do sytuacji, kiedy leki są przepisywane, aby załagodzić działania niepożądane innych leków przy jednoczesnej dostępności rozwiązań niefarmakologicznych.

Szacuje się, że działania niepożądane leków są odpowiedzialne za około 6,5% przyjęć do szpitala [7]. Zatrudnienie farmaceutów klinicznych dzięki zmniejszeniu liczby interakcji i wprowadzeniu serwisów farmacji klinicznej nie tylko poprawia jakość zdrowia pacjenta, ale również zmniejsza liczbę zgonów i generuje zyski finansowe dla szpitala (wykres 1, 2) [8].

Badania pokazują, że zwiększenie zatrudnienia farmaceutów klinicznych 3-krotnie (z 0,34/100 łóżek szpitalnych na 3,23/100 łóżek szpitalnych) zmniejsza śmiertelność w szpitalu do 395 zgonów/szpital/rok (tabela 1.) [9].

Farmaceuci kliniczni dzięki swoim interwencjom zmniejszają koszt zużywanych w szpitalu leków (w USA na jednego pacjenta średnia ta wynosi ponad 20 dolarów), zwiększają bezpieczeństwo farmakoterapii oraz ułatwiają prace lekarzom, dla których stanowią pomoc przy podjęciu decyzji o lekach [10]. Rozwój tej dziedziny to konieczny kierunek, aby stawić czoła obecnym trendom i wyzwaniom zdrowia publicznego.

Przykład interwencji farmaceuty klinicznego

60-letnia kobieta, 5 lat temu zdiagnozowano u niej nowotwór piersi, który początkowo był leczony Trasuzumabem. Po pojawieniu się przerzutów zaczęła skarżyć się na bóle kręgosłupa i bóle mięśniowe. Pojawiły się drgawki prawdopodobnie w wyniku przerzutów do mózgu. Rozpoczęto leczenie bólu Tramadolem, a kilka dni temu włączono Fentanyl. Ostatnio skarży się na zwiększające się uczucie zmęczenia, nudności i niestrawność. Zdiagnozowano niewydolność serca prawdopodobnie spowodowaną terapią Trasuzumabem [11]. Lek zmieniono na Tamoksifen.

Pacjent przyjmuje następujące leki:

• Paracetamol 500 mg 1-1-1-1,
• Naproksen 250 mg 1-0-1,
• Ibuprofen 200 mg 1-1-0-1,
• Tramadol 50–100 mg 1-1-1-1 w razie bólu,
• Fentanyl plastry 25 microgram/h zmiana co 72 godziny,
• Fluoksetyna 20 mg 1-0-0-0,
• Furosemid 40 mg 1-0-0-1,
• Simwastatyna 40 mg 0-0-0-1,
• Aspiryna 75 mg EC,
• Alugastrin 15 ml 1-1-1-1,
• Manti 1-0-0-1,
• Tamoksifen 20 mg 1-0-0-0.

Interwencja farmaceuty klinicznego. Punkty do dyskusji z lekarzem

1. Dwa leki NLPZ zwiększają ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego, które dodatkowo zwiększone jest przez Aspirynę i Fluoksetynę oraz brak leku osłonowego na żołądek. Może być przyczyną nudności i zwiększać ryzyko anemii.

 Zalecenie: jeden lub obydwa NLPZ zastopować i zoptymalizować leczenie opioidami.

2. Fluoksetyna podana z Tramadolem obniża próg wystąpienia drgawek, co może skutkować wzmożoną częstotliwością ich wystę Podane razem zwiększają ryzyko wystąpienia syndromu serotoninowego.

 Zalecenie: czy Fluoksetyna musi być kontynuowana? Tramadol może być zastąpiony opioidami.

3. NLPZ, Ramipril (ACEinh) i Furosemid (diuretyk pętlowy) mogą prowadzić do niewydolności nerek, zatrzymania płynów i zwiększenia duszności Czy zmęczenie jest symptomem niewydolności nerek?

 Zalecenie: sprawdzić klirens kreatyniny (CrCl) i ocenić funkcje nerek, zastąpić NLPZ innymi lekami przeciwbólowymi.

4. Fluoksetyna z Furosemidem może powodować hyponatremię, co może zwiększać występowanie drgawek.

 Zalecenie: ocenić poziom elektrolitów, rozważyć zatrzymanie jednego z tych leków, jeśli to możliwe.

5. Czy po zatrzymaniu leków powodujących podrażnienie żołądka pacjent dalej będzie się skarżył na symptomy żołądkowe? Możliwe, że ustąpią i Manti oraz Alugastrin nie będą potrzebne.
6. Czy pacjent jest śpiący? Odczuwa zmęczenie? Czy dawka Fentanylu jest za wysoka (teraz równowartość 90 mg morfiny dziennie). Fentanyl może być przyczyną zmęczenia i nudności u Należy zoptymalizować opioidy i rozważyć dawkę na „breakthrough pain”, czyli występujący ból pomiędzy podawanymi stałymi dawkami opioidu. Zaleca się zatrzymać Tramadol i użyć 1/10 dawki dziennej (po optymalizacji) w przeliczeniu na doustną morfinę.
7. Czy jest definitywne zalecenie, by kontynuować podawanie Aspiryny? Nie jest wskazana do pierwotnej Jej efekt może być znoszony przez Ibuprofen.
8. Czy pacjent zyskuje na kontynuacji leczenia Simwastatyną? Jakie są prognozy pacjenta i jakie są jego oczekiwania?
9. Leczenie lekami zobojętniającymi kwas żołądkowy prawdopodobnie nie jest idealnym rozwiązaniem.

Zalecenia: jeśli symptomy z układu gastrycznego się utrzymają, proszę włączyć inhibitor pompy protonowej zamiast leków zobojętniających.

Dalsze wskazówki

Zaleca się monitorowanie:

• elektrolitów,
• objawów gastrycznych, nasilenia bólu,
• ciśnienia krwi,
• oddychania (RR).

Do rozważenia opieka paliatywna i jej kierunki.

Bibliografia:

1. Schumock G. T. et al, Evidence of the Economic Benefit of Clinical Pharmacy Services: 1996– 2000. Americal College of Clinical Pharmacy. Pharmacotherapy 2003; 23(1):113–132.
2. Bond C. A. et al, Clinical Pharmacy Services, Pharmacy Staffing, and the Total Cost of Care in United States Hospitals. Pharmacotherapy 2000; 20(6): 609–621.
3. Aldrige V. E. et al, Implementing a comprehensive, 24-hour emergency department pharmacy program. Am J Health Syst Pharm. 2009 Nov 1; 66(21):1943–7.
4. Huntley L. et al, Measures of multi morbidity and morbidity burden for use in primary care and community settings: a systematic review and guide. The Annals of Family Medicine 2012;10:134–141.
5. Avery J. et al, Investigating the prevalence and causes of prescribing errors in general practise: The PRACtICe Study. General Medicine Council. 2012b Dostępny na www.gmc-uk.org/about/ research/12996 (odwiedzono: 13.05.2019).
6. Urbańczyk, Farmaceuta na oddziale chirurgicznym. Konferencja: Farmaceuta na oddziale szpitalnym: optymalizacja opieki nad pacjentem. 7–8 marca 2019, Wrocław.
7. Primohamet et al, Adverse drug reaction as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18820 British Medical Journal 2004; 329:15–19.
8. Bond C. A. et al, Clinical Pharmacy Services, Pharmacy Staffing, and the drug costs in United States hospitals. Pharmacotherapy 1999;19:1354–62.
9. Bond C. A. et al, Interrelationships among mortality rates, drug costs, total cost of care, and length of stay in United States hospitals: summary and recommendations for clinical pharmacy services and staffing. Pharmacotherapy. 2001 Feb; 21(2):129–41.
10. Bjornson D., et al, Effect of pharmacists on health care outcomes in hospitalised patients. Am J Hosp. Pharm. 1993; 50:1875–1884.
11. Duerden et al, Polypharmacy and medicines optimisation. Making it safe and sound. The King’s Fund 2013.

Autorka: mgr farm. Anna Waksmundzka-Walczuk

Artykuł pochodzi z ósmego numeru magazynu AptekaSzpitalna.pl

Zamów najnowszy numer największego branżowego magazynu dla farmaceutów szpitalnych!